Сердечно сосудистая патология у беременных. В чем заключается опасность заболевания сердечнососудистой системы для беременных? Дефект межпредсердной перегородки

Заболевания сердца занимают первое место по распространенности среди всех экстрагенитальных заболеваний, встречающихся при беременности.
Данной патологии отводится большое внимание, т.к. беременность в силу физиологических изменений может значительно ухудшать течение заболеваний и приводить к серьезным осложнениям, как для матери, так и для развития ребенка.

Информация Вопрос о возможности сохранения беременности должен решаться совместно акушером-гинекологом и кардиологом на ранних сроках, а в идеале уже в период планирования беременности .

Возможные осложнения заболеваний сердца при беременности:

Тяжелое течение ;
Хроническая гипоксия плода;
Внутриутробная гибель плода.

Следует помнить о том, что заболевания сердца несут крайнюю опасность не только для ребенка, но и для матери и могут приводить к инвалидности и даже смертельному исходу.

Основные заболевания сердечно-сосудистой системы при беременности:

Приобретенные и врожденные пороки сердца;
Ревматическая болезнь;
Нарушения сердечного ритма;
Оперированное сердце;
Болезни миокарда.

Дополнительно Лечение данных заболеваний должно проводиться регулярно в течение всей беременности по назначению кардиолога.

Комплекс терапевтических мероприятий зависит от вида заболевания и его тяжести. Как правило, назначают следующие группы преп аратов:

Противоаритмические препараты;
Сердечные гликозиды;
Антиагреганты;
Антикоагулянты.

Ведение беременности у женщин с заболеваниями сердца

При первой же явке женщины с заболеваниями сердечно-сосудистой системы необходимо решать вопрос о возможности сохранения беременности.

Показания к прерыванию беременности:

Недостаточность аортального клапана;
Стеноз аортального клапана при значительных увеличениях сердца и выраженной недостаточности миокарда;
Недостаточность митрального клапана в сочетании с недостаточностью кровообращения, нарушениями ритма или активацией ревматического процесса;
Оперированное сердце (вопрос о возможности сохранения беременности решается индивидуально);
Острый ревматический процесс или обострение хронического процесса;
Тяжелое течение кардиомиопатии;
Тяжелое течение миокардита;
Мерцательная аритмия в сочетании с пороками сердца;
Выраженный дефект межжелудочковой перегородки;
Выраженный стеноз легочной артерии;
Тяжелое течение при открытом артериальном протоке.

Обобщая вышеизложенные данные, можно отметить, что вопрос о прерывании беременности решается на основании выраженности порока, нарушения кровообращения и активности ревматического процесса.

Ведение беременности должно проводиться по следующим принципам :

Совместное наблюдение акушера-гинеколога, кардиолога, терапевта, кардиохирурга;
Регулярное обследование сердца;
Медикаментозное лечение в зависимости от заболевания;
Регулярный УЗИ-контроль состояния плода, кардиотография, допплерометрия;
Плановая госпитализация до 12 недель (решение вопроса о сохранении беременности), 28-32 недели (для профилактического лечения), 36-37 недель (решение вопроса о способе родоразрешения).

Ведение родов при заболеваниях сердца

Важно Способ родоразрешения должен подбираться каждой женщине в индивидуальном порядке на основании вида заболевания и тяжести его течения (в консилиуме обязательно участие врача анестезиолога-реаниматолога).

Абсолютные показания к кесареву сечению :

Сочетание заболеваний сердца с акушерской патологией;
Пороки аортального клапана;
Стеноз митрального клапана;
Выраженные нарушения кровообращения;
Коарктация аорты;
Тяжелая мерцательная аритмия;
Ревматический процесс 2 и 3 степени;
Инфаркт миокарда.

При отсутствии противопоказаний возможно самостоятельное родоразрешение через естественные родовые пути.

Особенности ведения естественных родов :

Положение женщины на левом боку (категорически исключается положение лежа на спине);
Максимальное обезболивание родов (оптимально эпидуральная анестезия);
Сокращение второго периода родов за счет «выключения родов». Проводят рассечение промежности для ускорения рождения ребенка, в тяжелых случаях накладывают акушерские щипцы;
Наблюдение за женщиной совместно с кардиологом и анестезиологом-реаниматологом;
Постоянное наблюдение за состоянием сердечно-сосудистой системы женщины и состоянием плода;
Оптимально ведение родов в условиях гипербарической оксигенации.

Этот файл взят из коллекции Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected]

or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ - e-mail: [email protected]

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!

Среди экстрагенитальных заболеваний у беременных первое

место (80%) занимают заболевания сердечно-сосудистой системы, в том

числе приобретенные и врожденные пороки сердца, оперированное сердце,

гипертоническая болезнь артериальная гипотензия, приобретенные ревма-

тические пороки сердца.

ПРИОБРЕТЕННЫЕ РЕВМАТИЧЕСКИЕ ПОРОКИ сердца встречаются у

7-8% беременных. Для прогнозирования исходов беременности н родов

имеют значение активность ревматического процесса. форма и стадия раз-

вития порока, компенсация или декомпенсация кровообращения, степень

легочной гипертензии, нарушение ритма, а также присоединение акушер-

ской патологии. Все эти данные определяют выбор акушерской тактики во

время беременности, родов и в послеродовом периоде. ревматологи отме-

чают, что в настоящее время преобладают стертые формы ревматического

процесса_ в связи с чем диагностика их на основании клинических, гема-

тологических. иммунобиологических исследований представляет большие

трудности

Д и а г н о з активного ревматизма во время беременности

также затруднителен. В связи с этим женщин, перенесших последнее обос-

трение ревматизма в ближайшие 2 года до наступления беременности, сле-

дует относить к группе высокого риска. Обострение очаговой инфекции,

острые респираторные заболевания у беременных с ревматическими порока-

ми сердца могут способствовать обострению ревматизма.

В последнее время для диагностики активного ревматизма у беремен-

ных и родильниц применяют цитологический и иммунофлюоресцентный мето-

ды, обладающие высокой диагностической ценностью. Особенно это отно-

сится ко второму методу, основанному на определении антител против

стрептолизина О в грудном молоке и в молозиве с помощью реакции непря-

мой иммунофлюорестенции.

Во время беременности и в послеродовом периоде ревматический про-

цесс протекает волнообразно. Критические периоды обострения ревматиз-

ма соответствуют ранним срокам беременности - до 14 нед затем срокам

от 20 до 32 нед и послеродовому периоду. Течение ревматизма во время

беременности можно связать с колебаниями экскреции кортикостероиднных

гормонов_ До 14-й недели экскреция кортикостероидов находится обычно

на низком уровне. с 14.й по 28-ю неделю она увеличивается примерно в

10 раз_ а на 38-40-й неделе возрастает примерно в 20 раз и возвращает-

ся к исходному уровню на 5-6-й день послеродового периода. Поэтому

профилактическое противорецидивное лечение целесообразно приурочивать

к критическим срокам.

Особо следует выделить церебральную форму ревматизма, протекаю-

щую с преимущественным поражением центральной нервной системы. Бере-

менность может провоцировать рецидивы хореи. развитие психозов. гемип-

легии вследствие ревматического васкулита головного мозга. При этой

форме ревматизма наблюдается высокая летальность. достигающая 20-25%.

Возникновение беременности на фоне активного ревматического процесса

(искусственный аборт) с последующей антиревматической терапией. В поз-

дние сроки беременности предпринимают досрочное родоразрешение_ В этом

случае наиболее щадящим методом родоразрешения является кесарево сече-

ние с последующей противорецидивной терапией. Выбор акушерской такти-

ки у беременных с ревматическими пороками сердца зависит от функцио-

нального состояния сердечнососудистой системы. При беременности систе-

ма кровообращения должна обеспечить потребности развивающегося плода.

Гемодинамические сдвиги закономерно развивающиеся при физиологической

беременности могут привести к сердечной недостаточности.

МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ, Интенсивность сердечной деятельности у бере-

менных возрастает с 12_13 нед и достигает максимума к 20- 30-й неделе.

Примерно у 85о% ЭТИХ больных отмечаются признаки сердечной недостаточ-

ности. Наиболее часто они появляются или начинают нарастать именно с

12-20-й недели беременности. Восстановление гемодинамики начинается у

родильниц лишь через 2 нед после родов. больных митральным стенозом во

время беременности в связи с физиологической гиперволемией, которая

усиливает легочную гипертензию. возрастает опасность отека легких. При

этом ни один способ родоразрешения (с помощью акушерских щипцов, пу-

тем кесарева сечения) не помогает _пировать отек легких. Наиболее на-

дежным выходом для обеспечения благоприятного исхода в таких случаях

является митральная комиссуротомия. Эту операцию в зависимости от си-

ся искусственный аборт и затем митральная комиссуротомия (после пер-

вой менструации) ; через 5-6 мес. после успешной операции на сердце

можно допустить повторную беременность. Второй вариант_ производится

митральная комиссуротомия во время настоящей беременности в любые ее

сроки (при некупирующемся медикаментозном отеке легких) , но лучше на

24_32-й неделе, когда опасность спонтанного прерывания беременности

как реакция на хирургическую травму меньше (вследствие достаточной ре-

лаксации матки) . Третий вариант; производится кесарево сечение на 30

40-й неделе беременности при достаточной зрелости плода) и одноэтап-

но (после родоразрешения) - митральная комиссуротомия. Операция мит-

ральной комиссуротомии во время беременности оказывается более ради-

кальной вследствие декальциноза створок клапана н большей податливос-

ти к разъединению подклапанных спаек.

МИТРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. Беременность при этой патологии про-

текает значительно легче. Обычно заканчивается спонтанными родами. При

резко выраженной митральной недостаточности со значительной регургита-

цией и резким увеличением левого желудочка беременность протекает тя-

жело и может осложниться развитием острой левожелудочковой недостаточ-

ности. У таких женщин с ранних сроков беременности появляются или на-

растают признаки сердечной недостаточности, к которым, как правило,

присоединяется тяжелая нефропатия с торпидным течением. Медикаментоз-

ная терапия сердечной недостаточности в этих случаях малоэффективна,

поэтому применяют или прерывание беременности в ранние сроки искус-

ственный аборт, малое кесарево сечение) или досрочное родоразрешение в

плановом порядке абдоминальным путем. В последующем больной рекомен-

дуется хирургическое лечение порока сердца. В нашей стране имеется

опыт имплантации шарикового протеза и аллотрансплантата у больных с

декомпеисироваиной митральной недостаточностью во время беременности.

Даже таким больным после прерывания беременности вагинальным путем ре-

комендуют применение внутриматочной спирали, а при абдоминальном спо-

собе производят стерилизацию.

АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ. Среди приобретенных пороков сердца у беремен-

ных это заболевание заслуживает внимания. Беременность и роды можно

допустить лишь при отсутствии выраженных признаков гипертрофии левого

желудочка и симптомов недостаточности кровообращения, поскольку ком-

пенсация порока происходит за счет концентрической гипертрофии мышцы

левого желудочка, утолщения его стенки. В случаях тяжелого течения

аортального стеноза, когда необходима хирургическая коррекция порока _

замена пораженного клапана протезом, возможность вынашивания беремен-

ности решается после операции. Аортальная недостаточность по сравне-

нию с аортальным стенозом является менее тяжелым пороком, так как при

нем длительное время сохраняется компенсация кровообращения. Однако

в связи с изменением гемодинамики вследствие беременности и частым

присоединением позднего токсикоза течение аортальной недостаточности

может быть более тяжелым. у больных с аортальными пороками сердца бе-

ременность н роды через естественные родовые пути допустимы только в

стадии компенсации кровообращения_ Во втором периоде родов в целях

снижения стимулирующего действия родов на развитие порока показано

выключение потуг с помощью наложения акушерских щипцов. При симптомах

сердечной недостаточности беременность следует считать недопустимой

Возникшая беременность подлежит прерыванию_ Если же беремен-

ность достигла большого срока. наиболее рациональным является досроч-

ное родоразрешение абдоминальным путем со стерилизацией.

НАРУШЕНИЯ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦА также имеют значение в

прогнозе беременности и родов, следует иметь в виду, что сама по себе

беременность может быть причиной появления аритмий. Так, экстрасисто-

лия, пароксизмальная тахикардия у беременных могут наблюдаться без ка-

ких-либо органических изменений миокарда. Они встречаются у 18,3% бе-

ременных_ Присоединение позднего токсикоза в еще большей степени спо-

собствует появлению или усилению аритмий. На исход беременности сущес-

твенного влияния не оказывают. Мерцательная аритмия в сочетании с ор-

ганической патологией сердца, в частности с митральным стенозом, яв-

ляется противопоказанием к вынашиванию беременности, при этом имеет

значение способ ее прерывания. Кесарево сечение для этих больных пред-

ставляет большую опасность. чем родоразрешение через естественные ро-

довые пути, из-за возможной тромбоэмболии в системе легочной артерии.

Напротив, нарушения атриовентрикулярной проводимости (неполная и

полная блокада сердца) сами по себе не представляют опасности для бе-

ременной. Более того_ у этих больных беременность, как правило. вызы-

вает учащение желудочкового ритма предупреждая тем самым опасность

возникновения приступов Адамса - Стокса - Морганьи. Лишь при очень

редком пульсе - 35 и менее в 1 мин - во втором периоде родов в целях

ускорения родовой деятельности выключают потуги с помощью наложения

акушерских щипцов_ При выборе антиаритмических препаратов для беремен-

ных необходимо учитывать также отрицательное действие некоторых из них

(хинидин, новокаинамид, атропина сульфат и др.) на возбудимость матки

и состояние плода.

ПРОЛЯПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА. Пролапс митрального клапана - это

прогибание створок митрального клапана в левое предсердие в систолу

желудочков. Легкая степень пролабирования устанавливается с помощью

эхокардиографии. Выраженный синдром пролапса митрального клапана

диагностируется на основан,и клинических данных и фонокардиографии В

зависимости от степени пролабирования створок развивается та или иная

степень недостаточности замыкательной функции митрального клапана с

регургитацией крови в полость левого предсердия. Клинические проявле-

ния этой патологии очень разнообразны - от бессимптомного течения до

выраженной клинической картины. Наиболее выраженные симптомы отме-

чаются у больных с пролабированием обеих створок митрального клапана.

В настоящее время впервые изучено течение данного синдрома в сочета-

нии с беременностью установлено, что нерезко выраженное прогибание

задней стенки митрального клапана, а следовательно, н нерезко выра-

женная регургитация уменьшаются с увеличением срока беременности и

возвращаются к исходному состоянию через 4 нед после родов. Это мож-

но объяснить физиологическим увеличением полости левого желудочка при

беременности, что изменяет размер, длину и степень натяжения хорд.

Тактика ведения родов такая же, как о при физиологической бере-

менности. резко выраженное пролабирование створок с большой амплиту-

дой прогибания во время беременности протекает без существенной дина-

мики. У этих больных в связи с выраженностью кардиологической симпто-

матики потуги во время родов необходимо выключать путем наложения

акушерских щипцов. При сочетании акушерской патологии (слабость родо-

вой деятельности и длительные, крупный плод6 резкое напряжение при

потугах и др.) родоразрешению с помощью

кесарева сечения.

МИОКАРДИТЫ различной этиологии у беременных наблюдаются относи-

тельно редко. Среди них чаще встречаются постинфекционные миокардиты,

которые протекают относительно легко и у беременных иногда принимают

длительное течение, могут сопровождаться стойкой экстрасистолией. Са-

ми миокардиты при отсутствии клапанных пороков сердца редко приводят к

развитию сердечной недостаточности. Постинфекционные миокардиты в ря-

де случаев поддаются лечению, и беременность может закончиться родами

(чаше преждевременными) . Если же миокардит осложняется мерцательной

аритмией. то возникает опасность возникновения тромбоэмболических ос-

ложнений. При тяжелом течении миокардита в ранние сроки беременности

(производят искусственный аборт до 12 нед в поздние сроки - кесарево

сечение (малое или досрочное) .

Особую опасность при беременности представляют кардиомиопатии. В

последние годы у беременных чаше стал выявляться идиопатический су-

баортальный гипертрофический стеноз. Этиология этого заболевания неиз-

вестна, нередко наблюдаются семейные случаи. При беременности может

наступить резкое ухудшение состояния_ возможна даже смерть после ро-

дов. Но. несмотря на это. при незначительной и умеренной обструкции,

при правильном ведении больных вынашивание беременности возможно.

Отдаленный прогноз у больных с кардиомиопатией неблагоприятный. поэто-

му повторную беременность допускать не следует. В случаях тяжелого те-

от ее сроков.

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ. Беременность в сочетании с гипертоничес-

кой болезнью встречается в 1-3о% случаев. Только при легкой форме ги-

пертонической болезни_ когда гипертензия нерезко выражена и непостоян-

на, при отсутствии органических изменений в сердце т. е. при 1 стадии

развития болезни, беременность и роды могут протекать нормально. При

стойкой гипертензии и значительном повышении артериального давления

(11А стадия) беременность ухудшает клиническое течение гипертоничес-

кой болении. _ больных с 111 стадией заболевания способность к зача-

тию резко снижается_ а если беременность все же наступает, то_ как

правило, заканчивается самопроизвольным абортом или гибелью плода.

Течение гипертонической болении во время беременности имеет свои

особенности. Так, у многих больных 1-11А стадией заболевания на

15_16.й неделе беременности артериальное давление снижается (часто до

нормальных показателей) _ что объясняется депрессорным влиянием сфор-

мировавшейся плаценты. У больных же 11Б стадией такого снижения давле-

ния не наблюдается. После 24 нед давление повышается у всех больных -

и при 1 и 11А, и 11 Б стадиях, На этом фоне часто (в 50%) присоеди-

няется поздний токсикоз.

В связи со спазмом маточно-плацентарных сосудов ухудшается дос-

тавка к плоду необходимых питательных веществ н кислорода. что соз-

дает задержку развития плода. у каждой 4_5.й больной наблюдается ги-

потрофия плода_ Частота внутриутробной гибели плода достигает 4,1 о%.

Этих больных также имеется большая угроза возникновения преждевре-

менной отслойки нормально прикреплений плаценты. Преждевременное пре-

рывание беременности (самопроизвольное и оперативное) составляет 23% .

Во время родов может развиться гипертонический криз с кровоизлиянием в

различные органы и в мозг. Нефропатия часто переходит в эклампсию.

Поэтому своевременная диагностика гипертонической болезни у беремен-

ных является наилучшей профилактикой перечисленных заболеваний. Это

возможно осуществить при следующих условиях: ранней обращаемости в

женскую консультацию, осмотре больной терапевтом с обращением внима-

ния на все подробности анамнеза заболевания (начало_ течение_ осложне-

ния н т. д.) ; измерение АД, выполнении рентгеноскопии (для выяснения

степени увеличения левого желудочка и аорты) . а также ЭКГ.

Акушерская тактика при гипертонической болезни: у тяжелобольных,

страдающих стойкими формами заболевания (11 Б, 111 стадия) , произво-

дят прерывание беременности в ранние сроки (искусственный аборт с пос-

ледующим введением в матку противозачаточной спирали) _ при обращении

в поздние сроки беременности и настойчивом желании иметь ребенка пока-

зана госпитализация. В стационаре для таких больных особенно важен хо-

рошо поставленный лечебно-охранительный режим.

Важнейшим принципом современного л е ч е н и я гипертонической бо-

лезни является применение таких средств, гипотензивное действие кото-

рых осуществляется через разные звенья аппарата. регулирующего арте-

риальное давление_ В связи с этим назначают препараты, воздействующие

на вазомоторные центры гипоталамической области и продолговатого моз-

га дибазол, катапресан, клофелин) . Могут быть показаны блокаторы

6-адренергических рецепторов (нидерал, обзидан) . Наиболее сильное ги-

потензивное действие оказывают средства_ тормозящие проведение нер-

вных импульсов на уровне вегетативных ганглиев (гексоний. пентамин,

пирилен и др.) .

Большое значение имеют также третья и четвертая группы средств.

уменьшающих миогенный тонус сосудов (папаверин. апрессин, антагонисты

кальция: нифедипин или коринфар) , диуретики тиазидового ряда; фуро-

семид и антагонисты альдостерона (альдактон, верошпирон) . При этом

диуретики назначают при отсутствии у беременной гиповолемии. Не исклю-

чается н магнезиальная терапия. особенно при расстройствах мозгового

кровообращения. Наличие значительного числа гипотензивных средств, с

помощью которых можно более или менее энергично снижать артериальное

давление, обязывает врачей к правильному, строго обоснованному н мак-

симально индивидуализированному их применению. Необходимо четко знать

фармакодинамику имеющихся препаратов, их положительные и некоторые не-

желательные воздействия на организм матери и плода. Кроме того,

больным показаны гипохлоридная диета и ограничение жидкости до 800 мл

в сутки. Эффективность медикаментозных средств можно усилить примене-

нием гипербаротерапии. Во время родов необходимо проведение анестезио-

логического пособия с применением атарактиков (тазепам) , спазмолити-

ков (паповерин) и наркотических средств (промедол) .

Если роды проводятся без управляемой гипотензии. то больная про-

должает получать гипотензивную терапию (дибазол и папаверин внутримы-

шечно) . Во втором периоде родов производят выключение потуг с по-

мощью акушерских щипцов под ингаляционным наркозом фторотан) . Кесаре-

во сечение применяют у больных с расстройством мозгового кровообраще-

ния или при акушерской патологии (тазовое предлежание у первородящей в

возрасте 30 лет и старше, слабость родовой деятельности и др.) . Отда-

ленные результаты свидетельствуют о том, что после родов, особенно в

случаях присоединения нефропатии, нередко заболевание прогрессирует.

Пересадка сердца

В соответствии с современными рекомендациями, беременность после трансплантации сердца следует планировать с учетом индивидуальных особенностей женщины. К ним относят риск отторжения трансплантата и развития инфекционных осложнений, полноценность функционирования трансплантата, а также необходимость приема потенциально токсичных и тератогенных препаратов. При отсутствии признаков отторжения трансплантата и сохраненной функции желудочков беременность, как правило, проходит успешно.

Обследование женщины, направленное на обнаружение реакции отторжения трансплантата, следует проводить как до наступления беременности, так и во время нее. В этот период можно снижать дозы иммуносупрессоров, увеличив частоту мониторинга. В зависимости от показаний к пересадке (например, митохондриальная миопатия или семейная дилатационная кардиомиопатия) может потребоваться предварительное генетическое консультирование. Во время беременности у таких женщин в целях профилактики таких осложнений, как гипертензия, инфекционный процесс, преждевременные роды, внутриутробная задержка развития плода и преэклампсия, следует постоянно контролировать функцию ЛЖ.

У пациенток, постоянно принимающих циклоспорин и такролимус, во время беременности требуется корректировка дозы. При использовании препаратов в рекомендуемых дозах тератогенный и мутагенный эффект не зарегистрирован, а распространенность аномалий развития у рожденных детей не превышает таковую в популяции. Следует отметить, что и циклоспорин, и такролимус могут вызывать задержку внутриутробного развития, рождение ребенка с низкой массой тела и несоответствие размеров плода гестационному возрасту. Выбор метода родоразрешения определяется акушерскими показаниями.

Гипертензия и преэклампсия

Артериальная гипертензия - наиболее распространенное осложнение беременности, возникающее у 10% женщин и оказывающее существенное влияние на риск развития осложнений и смертность новорожденных. Артериальная гипертензия и ее осложнения - одна из ведущих причин материнской смертности, обусловливающая 15% летальных исходов у беременных. В норме в первой половине беременности АД снижается, а с 30-й недели возвращается к показателю, существовавшему до наступления беременности, или умеренно повышается. Возникшую на фоне беременности гипертензию (артериальная гипертензия беременных) следует дифференцировать с ранее существующей или хронической артериальной гипертензией. В основе развития этих заболеваний лежат различные факторы, и тактика их лечения также различается. Обе формы артериальной гипертензии могут стать причиной развития протеинурии и преэклампсии.

Преэклампсия служит причиной половины всех индуцируемых преждевременных родов и одной из основных проблем антенатального периода, поэтому особое значение придают ранней диагностике.

Во время беременности АД может изменяться при перемене положения тела женщины, что объясняется физиологическими особенностями. Его следует измерять в положении сидя (оптимально) или лежа на левом боку. Подъем систолического АД до 140-159 мм рт.ст., а диастолического - до 90-109 мм рт.ст. следует расценивать как умеренную артериальную гипертензию. Увеличение этих показателей более 160 и 110 мм рт.ст. соответственно считают тяжелой артериальной гипертензией. При обследовании пациенток с этим синдромом для ранней диагностики преэклампсии рекомендован контроль концентрации гемоглобина, креатинина, мочевой кислоты, альбумина, гематокрита, количества тромбоцитов, активности трансаминаз, лактатдегидрогеназы, показателей свертывания крови и объема экскреции белка.

Хронической гипертензией считают повышение систолического АД более 140 мм рт.ст. или диастолического давления выше 90 мм рт.ст. до наступления или 20-й недели беременности.

Если повышение АД выше указанных значений (систолическое - более 140 мм рт.ст., диастолическое - выше 90 мм рт.ст.) не сопровождается протеинурией и впервые было зарегистрировано во второй половине беременности (после 20-й недели), то гипертензию называют гестационной. При отсутствии лечения артериальная гипертензия у беременных может стать причиной развития преэклампсии, которая манифестирует подъемом АД на поздних сроках беременности и сопутствующей протеинурией (1+ при качественном определении и концентрация белка в моче более 0,3 г/л). Гипертензия служит лишь одним из симптомов преэклампсии, степень выраженности которого широко варьирует. В ряде случаев у пациенток с тяжелой преэклампсией АД остается нормальным.

У женщин с артериальной гипертензией, болями в животе, неврологическими нарушениями, тромбоцитопенией и небольшими размерами плода предполагать преэклампсию можно даже при отсутствии протеинурии. Преэклампсия развивается у 3-8% беременных. Считают, что в основе ее возникновения лежит поражение сосудов матери, участвующих в кровоснабжении плаценты. Преэклампсия сопровождается полиорганной дисфункцией, поражением эндотелия кровеносных сосудов, манифестирующим сосудистым спазмом, активацией системы свертывания крови, нарушением функции гормонов и биологически активных веществ, контролирующих АД и объем циркулирующей крови.

К факторам риска развития этого патологического состояния относят дислипидемию, сахарный диабет или резистентность к инсулину, а также многоплодную беременность, сопровождающуюся гиперкоагуляцией. Согласно данным одного из эпидемиологических исследований, у женщин с преэклампсией в анамнезе повышен риск развития ССЗ, но это предположение не подтвердилось результатами проспективных исследований. На основании знаний, накопленных к настоящему времени, женщинам с артериальной гипертензией (в том числе и с преэклампсией) во время беременности рекомендовано активное лечение, направленное на коррекцию факторов риска развития ССЗ.

Диагноз преэклампсии устанавливают в случае, когда у беременной с артериальной гипертензией внезапно развивается протеинурия, отсутствовавшая на ранних этапах беременности, или после 20-й недели начинает нарастать ранее существовавшая артериальная гипертензия и протеинурия. Радикальным лечением гипертензии беременных считают родоразрешение. Так как этот синдром преимущественно развивается на поздних сроках беременности, предпочтение отдают родоразрешению посредством кесарева сечения. При возникновении тяжелой артериальной гипертензии на ранних этапах беременность рекомендуют прерывать, так как на этом фоне частота развития преэклампсии и эклампсии может достигать 100%.

Цель лечения артериальной гипертензии - снижение риска развития осложнений у женщины. Применяемые препараты должны быть достаточно эффективными и безопасными для плода. В клинических исследованиях преимущества антигипертензивной терапии при хронической или возникшей на фоне беременности артериальной гипертензии умеренной степени доказаны не были. При существовании клинических показаний (развитие почечной недостаточности) таким пациенткам назначают антигипертензивные средства. Препараты первого выбора при гипертензии средней степени тяжести - метилдопа и лабеталол. К средствам второй линии относят нифедипин. Принимая во внимание патофизиологию преэклампсии (гипоперфузия внутренних органов), применение диуретиков не рекомендовано.

Общепринято, что тяжелая форма артериальной гипертензии у беременных требует лечения, направленного на снижение риска развития геморрагического инсульта и, соответственно, материнской смертности. Препаратами первого выбора при этом считают лабеталол (начинают с в/в болюсного введения в дозе 20 мг, а при отсутствии эффекта дозу вводят повторно каждые 10 мин до достижения максимальной дозы 220 мг) и гидралазин (начинают с в/в введения в дозе 5 мг с повторным введением в такой же дозе каждые 20 мин до стабилизации давления). При невозможности парентерального введения препаратов предпочтение отдают нифедипину.

Полный регресс артериальной гипертензии и клинических признаков преэклампсии обычно происходит в течение 6 нед после родов. При сохранении симптомов рекомендовано проведение повторного обследования еще через 6 нед. В ряде случаев при существовании факторов риска гипертензия беременных трансформируется в хроническую артериальную гипертензию.

Частота развития преэклампсии во время последующих беременностей определяется тяжестью процесса при первой беременности. Если впервые преэклампсия развилась на очень поздних стадиях беременности и протекала с умеренной степенью тяжести, то риск рецидива при последующей беременности составляет 10%. При раннем развитии и тяжелом течении преэклампсии он достигает 40%.

Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка

Аритмогенная кардиомиопатия ПЖ характеризуется прогрессирующим фиброзом миокарда ПЖ или его замещением фиброзно-жировой тканью. К этому заболеванию также относят возникновение бессимптомных ЖЭС, ЖТ и ВСС. В литературе описано множество случаев, когда после установления дефибриллятора женщинам с этим синдромом беременность протекала без осложнений. При существовании у женщины подобной кардиомиопатии рекомендован постоянный контроль сердечного ритма во время беременности. Тактику родоразрешения определяют, исходя из акушерских показаний.

Синдром удлиненного интервала Q-T

Как свидетельствуют исследования, проведенные среди женщин, страдающих синдромом удлиненного интервала Q-T, в течение 9 мес после родоразрешения риск развития неблагоприятного сердечного события (преимущественно обмороков) возрастает в 2,7 раза, а жизнеугрожающего состояния (остановка сердца или внезапная смерть на фоне синдрома) - в 4,1 раза по сравнению с состоянием до наступления беременности. Это утверждение особенно справедливо для женщин со II типом синдрома. После этого периода показатель риска возвращается к прежним значениям. Во время беременности риск развития осложнений со стороны сердца в этой группе пациенток остается низким.

Доказано, что применение β-адреноблокаторов позволяет существенно снизить частоту развития осложнения у пациентов с врожденным синдромом удлиненного интервала Q-T, в связи с чем в послеродовом периоде это лечение следует возобновить. При II типе синдрома в послеродовом периоде рекомендован динамический контроль ЭКГ каждые 1-2 нед, что позволит обнаружить удлинение интервала Q-T более 500 мс по сравнению с состоянием до беременности.

Patrizia Presbitero, Giacomo G. Boccuzzi, Christianne J.M. Groot и Jolien W. Roos-Hesselink

Беременность и сердечно-сосудистые заболевания

ЛЕКЦИЯ №13.

По частоте заболевания сердечно-сосудистой системы у беременных составляют 5-10%.
Основные осложнения при сердечно-сосудистых заболеваниях: перинатальная смертность и смертность матери.
Осложнением сердечно-сосудистых заболеваний является:
· гестоз во время беременности
· анемия
· преждевременные роды
· прерывание беременности
· хроническая маточно-плацентарная недостаточность
· хроническая гипоксия плода
Беременность и роды способствуют обострению ревматического процесс, отеку легких и прогрессированию хронической сердечно-сосудистой недостаточности, появлению висцеральных форм ревматического процесса: нефрит, гепатит, плеврит и т.д.

Структура материнской летальности:
1. экстрагенитальная патология (ведущей из них является сердечно-сосудистая патология)
2. гестозы
3. кровотечения
4. гнойно-септические заболевания

Увеличение нагрузки на сердечно-сосудистую систему при беременности:
1. увеличение массы беременной женщины (на 10-11%, то есть примерно на 10-11 кг)
2. рост массы плода (примерно 3000 г, но может быть и больше)
3. высокое стояние диафрагмы, что приводит к смещению оси сердца в горизонтальное состояние
4. пережатие крупных сосудов
5. эндокринная нагрузка
6. появление нового плацентарного кровообращения.
Изменения гемодинамики:
1. изменение минутного объема и ударного объема сердца. Минутный объем возрастает на 20-30%, при нормальной протекающей беременности (к 26-30 нед.). начиная со второго триместра начинается увеличение минутного объема сердца, к 32-36 неделям наблюдается его пик.
2. увеличение частоты сокращений сердца.
3. увеличение АД и венозного давления
4. увеличение ОЦК на 20 - 25%. Увеличивается объем плазмы на 900 мл.
5. увеличение скорости кровотока
6. увеличение общего периферического сопротивления сосудов.
7. Гематокрит и гемоглобин при нормально протекающей беременности снижаются.
В родах идет увеличение минутного объема сердца. Изменения в сердечно-сосудистой системе требуют адаптации (увеличение ЧСС, минутного объема). В родах максимально усиливается работа правого и левого желудочков, увеличивается газообмен и потребление кислорода (во время потуг). При каждом сокращении матки к сердцу поступает примерно 300 мл крови дополнительно.
В послеродовом периоде происходит перераспределение крови (в связи с уменьшением внутриматочного и внутрибрюшного давления.
В период лактации также существует нагрузка на сердечно-сосудистую систему (поэтому надо всегда решать вопрос о допустимости кормления).
80% всех заболеваний сердечно-сосудистой системы у беременных составляют ревматические пороки. Ведение таких беременных санкционирует терапевт. Акушер-гинеколог, кардиолог и терапевт решают совместно вопрос о возможности сохранения беременности.
Решение этого вопроса зависит от:
1. формы порока и его выраженности
2. стадии недостаточности кровообращения и функционального состояния сердечно-сосудистой системы
3. наличия аритмии
4. состояния важнейших органов и систем: печень, почки, легкие,
5. акушерской патологии

Показания для прерывания беременности.
1. Активный ревмокардит, рецидивирующий ревмокардит.
2. Недостаточность кровообращения 2А и 3 стадий.
3. Мерцательная аритмия, стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия и стеноз устья аорты.

Сроки госпитализации для решения вопроса о допустимости сохранения беременности:
1. до 12 недель. Выявить форму порока, степень ревматического процесса, установить плюсы и минусы порока.
2. 26-32 недели. (пик нарастания ОЦК).
3. 35-37 недель (выбрать и решить способ родоразрешения).
Врожденные пороки сердца довольно часто встречаются. часть из них сформирована во время внутриутробного развития (вирус гриппа, краснухи, герпеса, респираторный вирус). Формирование порока на 4 до 8 неделе онтогенеза у будущей девочки. Наиболее часто встречаются:
1. открытый артериальный проток
2. триада, тетрада, пентада Фалло
3. аортальный стеноз, стеноз легочной артерии

ДИАГНОСТИКА.
Распознавание порока затруднено, так как у беременных может быть одышка, систолический шум на верхушке в 50% в норме.
Критерием диагностики является анамнез: не болела ли ревматизмом, не было ли разбухания суставов, частых обострений хронического тонзиллита и гриппоподобных состояний.
Важно определить степень риска у беременных (критерии):
1. возраст женщины
2. течение предыдущей беременности и родов
3. давность заболевания, состояние миокарда
4. соматическая хроническая патология

СТЕПЕНИ РИСКА.
1 степень - беременность при пороке сердца, но без выраженной сердечной недостаточности и без осложнений ревматического процесса (субклинические проявления).
2 степень. Беременность с пороком сердца и с начальной картиной сердечной недостаточности: одышка, тахикардия, признаки активности ревматизма.
3 степень - беременность при декомпенсации порока сердца с преобладанием правожелудочковой недостаточности в активной фазе ревматизма.
4 степень - декомпенсация, преобладание левожелудочковой недостаточности или тотальной сердечной недостаточности в активной фазе ревматизма.
Продолжение беременности можно считать допустимым при 1-2 степени риска в условиях амбулаторного наблюдения и стационарного лечения.
При второй степени риска второй период родов следует сократить наложением акушерских щипцов.
При 3-4 степени беременность противопоказанна, так же, как и противопоказанна в течение 2-х лет после атаки перенесенного ревматизма.
Первичный диагноз: первородящая 25 лет. Беременность 1, срок 28-29 недель. Недостаточность митрального клапана без выраженных признаков сердечной недостаточности. Ревматизм активный 1 степени. Последняя атака 1 год назад. Хронический тонзиллит. Степень риска 1-2.
При сборе анамнеза: наблюдалась ли терапевтом, как протекали предыдущие беременности, госпитализировалась ли.
Лабораторные данные: С-реактивный белок, диспротеинемия, ЭКГ, фоно-КГ, эхо-КГ. Определение активности ревматического процесса традиционными методами.
Фетоплацентарная недостаточность может быть выявлена при УЗИ.

Показания к родоразрешению вне зависимости от срока беременности:
1. синие пороки (тетрада Фалло). Цианоз первичный, вторичный.
2. Врожденные пороки сердца при высокой вторичной гипертензии.
3. Наличие отрицательной реакции при минимальной нагрузке, проявления декомпенсации.
4. Неэффективность комплексного лечения.
Если до 12 недель - выскабливание полости матки, на поздних сроках выполняется интравагинальное родоразрешение (плюс стимуляция окситоцином).
Абдоминальное родоразрешение (кесарево сечение) выполняется при:
1. коарктация аорты 2-3 степени при угрозе кровоизлияния в мозг.
2. Аневризма сосудов
3. сочетание соматической патологии с акушерской (врожденный порок + гестоз).

Лечение сердечно-сосудистой недостаточности: стационарно, постельный режим, коррегирование потребляемой жидкости, сбалансированное питание, лечебная физкультура.
Кардиальные препараты, антиревматические, десенсибилизирующие, диуретические средства.
Наиболее широко применяют препараты сердечных гликозидов - строфантин (медленно на глюкозе 0.3-0.5 мл через 5-10 минут, действие на 1-1.5 часа максимум); диуретики: фуросемид, верошпирон, гипербарическая оксигенация, кислородные коктейли. Антибиотикотерапия с учетом чувствительности микробов (у 30% беременных обнаруживается стрептококк группы В). Применяют пенициллин и его аналоги.

Родоразрешение при тяжелых формах - стараются избегать абдоминального родоразрешения (стараются вести роды через естественные родовые пути, даже без выключение потуг). При нарастании нарушений гемодинамики укорачивают 2 период наложением акушерских щипцов.
Обезболивание родов: так как родовая боль истощает регуляторные способности организма следовательно ведет к нарушению сердечного ритма и т.п., к появлению сердечной недостаточности, отеку легких.
Применяют промедол 1-2%, закись азота с кислородом, ГОМК 10-20 мл внутривенно; трилен, трихлорэтилен, электроанальгезия, аутоанальгезия.
Акушерские щипцы обезболивают пудендальной блокадой.
После родов: профилактика кровопотери, в том числе гемотрансфузия если есть постгеморрагическая анемия), и. т.д. Кровопотеря может вследствие гипотонии матки, но может быть и коагулопатическая то есть из-за изменений свертывающей системы. Для остановки кровотечения применяют: утеротоники, препараты влияющие на свертываемость крови.

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ.
Часто гипертоническая болезнь есть и до беременности. Беременность - это состояние стресса, усиление нагрузки. Гипертоническая болезнь в 30% осложняет беременность, на фоне ее часто развивается гестоз, нередко гипертоническая болезнь является причиной материнской смертности. В начале беременности АД нормальное, между 14-28 неделями даже наблюдается снижение АД, а в последние 3 месяца идет повышение АД до высоких показателей. В плане выявления гипертонической болезни необходимо раннее выявление и постановка на учет беременных с гипертонической болезнью.
1 Стадия - фаза А - латентная, предгипертоническая, транзиторная реакция.
1 Стадия фаза В -нестойкое, кратковременное повышение АД, но обратимое в условиях покоя.
2А - неустойчивое повышение АД.
2В - повышение АД стойкое, но сохранена функция всех органов, нет изменений органов (органических).
3А - стойкое повышение АД, компенсировано, но есть дистрофические, фиброзносклеротические изменения
органов.
3В - декомпенсация, стойкое повышение АД, редко встречается при беременности.
При 1 стадии беременность допустима, при второй стадии вопрос решается индивидуально, после обследования в стационаре. 3 стадия и злокачественная гипертония - беременность противопоказана.
Клиника: боли в области сердца (кардионевротического характера), нет кардиальной патологии, головокружение, головные боли в области в затылке.
Комплекс невротических жалоб: повышенная возбудимость, головные бои, сердцебиение, гиперемия лица, потливость.
Больные с гипертонической болезнью - это группа риска (и для беременной и для плода).
Степени риска:
1 степень: минимальная. Осложнения возникают в 20%, редко беременность ухудшает течение заболевания.
2 степень: выраженная экстрагенитальная патология, что сопровождается гестозом, самопроизвольным выкидышем. Масса плода снижена, плод гипотрофичен, увеличение перинатальной смертности (в 20%).
3 степень - максимальная угроза жизни беременной.
1 степени риска соответствует гипертоническая болезнь 1 ст. 2 степени соответствует гипертоническая болезнь 2А, третья степень риска - гипертоническая болезнь 2Б, 3 ст, злокачественная гипертония.
При 1 степени у каждой 5 женщины возникает гестоз (нефропатия). Беременность допустима.
При 2 степени часто возникает поздний токсикоз, при третьей степени трудно воздействовать гипотензивными средствами (противопоказаны).
Показания (витальные) к операции кесарева сечения при гипертонической болезни:
1. преждевременная отслойка плаценты.
2. Отслойка сетчатки
3. расстройство мозгового кровообращения
4. внутриутробная гипоксия плода.
Лечение: лечебно-охранительный режим, диета, прием спазмолитиком (дибазол, папаверин, но-шпа, эуфиллин; салуретики обычно редко, гипотензивные препараты - ганглиблокаторы, клофеллин.

Характерные признаки отека легких:
1. одышка (частота дыхания до 30 в минуту).
2. Резкая слабость.
3. Холодный пот.
4. Акроцианоз.
5. Кашель со слизистой мокротой.
6. Частый пульс с малым наполнением.
7. разнокалиберные хрипы над легкими
8. пена, кровь в мокроте
Воздействие нейролептиков, пипольфен, седуксен, промедол, ГОМК. ИВЛ, кислород через пеногасители. Сердечные гликозиды: внутривенно дигогксин 0.025% 0.5 мл, коргликон, строфантин. Эуфиллин. В 70% отек легких заканчивается летально.

Возможна ли беременность при заболеваниях сердечнососудистой системы. Возможна, только перед этим нужно обязательно проконсультироваться с врачом, особенно если вы страдаете ревматизмом ревматическим пороком сердца, он вам должен дать разрешение на планирование беременности. В случаи если у вас хорошее самочувствие, и вы утомляетесь, при этом одышка и усиленное сердцебиение возникают редко только при физических нагрузках, у вас не возникнет проблем с вынашиванием и рождением здорового ребенка.

Если у вас постоянно, даже когда спокойны, появляется одышка и она начинает увеличиваться, когда вы быстро начинаете двигаться, выполняете легкую работу. Лучше не рисковать с беременностью, это очень опасно как для вас, так и ребенка. Даже прерывание беременности в этом случаи является опасной процедурой.

При развитии беременности на сердечно-сосудистую систему женщины идет очень много нагрузок, потому что все системы работают вдвойне, потому что женщина должна обеспечить плоду полноценную жизнедеятельность. Беременная женщина увеличивает свою массу тела, кровь также увеличивается в объеме, а матка, которая растет, начинает оттеснять вверх диафрагму, из-за этого происходят изменения в положении сердца. В организме начинают происходить изменения в гормональном фоне. Такие перемены в организме женщины очень сильно нагружают сердечно - сосудистую систему, когда срок начинает увеличиваться, нагрузки становятся еще больше.

При родовой деятельности сердечно-сосудистая система очень сильно перенапрягается, особенно, когда наступает второй период потуг. Также и после родов сердечно-сосудистой системе придется терпеть нагрузку. Потому что при быстром опорожнении матки начинает перераспределяться кровь, из-за этого снова происходят изменения в гормонах.

В чем заключается опасность заболевания сердечнососудистой системы для беременных?

У женщин начинают возникать осложнения различного характера во время беременности, в родовой деятельности и послеродовом периоде, здесь ставится под угрозу, как жизнь женщины, так и ребенка. Очень опасно то, что плод испытывает недостаток в кровообращения впервые месяца, особенно эта проблема возникает во второй половине и при родах.

Возможна ли беременность у женщин с ревматизмом

Ревматизм является токсико-иммунным заболевание, которое поражает суставы и клапаны сердца. Ревматизм появляется из-за В-гемолитического стрептококка, чаще всего страдают женщины в молодом возрасте.

При беременности ревматический процесс начинает обостряться. Особенно впервые месяца затем при родах. Какие осложнения возникают у беременных с ревматизмом?

1. Часто беременность преждевременно прерывается.

2. Продолжается токсикоз и на поздних строках.

3. Плоду не хватает кислорода (гипоксия).

4. Нарушается маточно-плацентарный кровоток.

Беременность при пороке сердца

Женщины, которые имеют порок сердца требуют срочной госпитализации, по показаниям обязательно три раза за беременность:

1. В 12 недель беременная должна в стационаре полностью проходить кардиологическое обследование и здесь уже будет ставиться вопрос оставлять ребенка или лучше будет прервать беременность.

2. В 32 недели женщина должна пройти проверку сердца, если нужно, то сердечную терапию, потому что именно в этот период приходятся наибольше нагрузок на сердце.

3. Последняя проверка сердца должна быть за две недели до самих
родов, чтобы хорошо подготовится к ним.

Беременная женщина с сердечно - сосудистыми проблемами должна запомнить, что весь исход зависит именно от ее поведения, особенно от ее образа жизни. Если женщина получает нужные препараты, которые поддерживают и облегчают работу сердца, соблюдает режим, прислушивается к рекомендациям врача, беременность закончиться благополучно и женщина сможет без проблем родить.

Что делать, если женщине противопоказана беременность?

Сначала нужно вылечить порок, возможно с помощью хирургического метода, часто он помогает женщине, вернутся к полноценной жизни. Но все равно такая женщина находится в группе риска, потому нужно будет в течение всей беременности наблюдаться у кардиохирурга.

Возможна ли беременность при гипертонии

До 15 % беременных женщин страдают гипертонией, повышенным артериальным давлением. Часто женщины и не знают, что у них повышенное давление. Впервые месяцы чаще всего оно снижено или нормализировано, это усложнят задачу.

Гипертония опасна тем, что до 70% усложнена токсикозом на поздних строках. При родах может появиться гипертоническая энцефалопатия, при этом заболевании появляется головная боль и очень сильно нарушается зрение. Очень опасными осложнениями считается отслоение сетчатки и кровоизлияние в мозг.

Как предупредить гипертонию у беременных? Постоянно и тщательно наблюдаться у врача, еженедельно. Если давление повышенное срочно отправляться на стационар в родильное отделение.

Также гипертония может иметь свои стадии развития, именно от этого зависит, можно ли сохранять беременность:

1 стадия - беременность возможна, вынашивание и роды проходят успешно.

2 стадия - беременность разрешена только тогда, если женщина до этого не испытывала кризисов гипертонии и у нее полноценно работают и печень, и почки.

2 В и 3 стадия беременность полностью запрещена.

Беременные, которые страдают гипертонией, за три недели отправляются в роддом, там им должен быть обеспечен как физический покой, так и эмоциональный.

Итак, беременность с сердечно сосудистыми заболеваниями возможна, но здесь нужно быть очень осторожным. Перед планированием обязательно обследовался у кардиохирурга, если нужно пройти необходимый курс лечения. Если у вас вдруг серьезное заболевание и вам ни в коем случаи нельзя вынашивать и рожать ребенка, потому что это угрожает как вашему здоровью, так и ребенка, лучше всего подумать о других способах. Не стоит рисковать. Очень важно беременным, которые страдают сердечнососудистыми заболеваниями постоянно держать под контролем свое состояние здоровье, проходить необходимый курс лечения и не забывать о профилактических методах.