Тема: Физиологические роды и родоразрешение. Нейро-гуморальная регуляция родовых сил

Внедрение в медицинскую практику нових препаратов адре- нергического действия значительно расширяет возможности прак- тических врачей при лечении рада аномалий родовой деятельности. Достаточно напомнить, что Нобелевская премия за 1988 г. по медицине бьіла присуждена трем ученим за видающиеся исследования в области фармакологии - Дж. Блзку (Великобрита- ния), Г. Илайон (США) и Дж. Хитчингсу (США). Профессор Дж. Блзк получил международное признание благодаря исследо- ваниям фармакологии блокаторов р -адренорецепторов и гиста- минових Н2-рецепторс®. В начале 60-х годов он предложил первьіе р-адреноблокатори (пронеталол - 1962 г.; пропранолол - 1964 г.), оказивающие действие принципиально нового типа. Как извест- но, р-адреноблокатори успешно используются как антигипер- тензивние, антиангинальние и противоарйтмические средства. Второе крупное открьпие связано с созданием блокаторов ґиста- минових Н2-рецепТоров (бурираМид - 1972 г.; циметидин - 1976 г.). Зти работи представляют большой интерес не талько для зкспериментальной фармакологии, но и для практической медицини.
В настоящее время для регуляции родовой деятельности широкеє распространение пол учили спазмолитические, холиноли- тические и адреноблокирующие средства.
Способом воздействия на центральние механизми регуляции родовой деятельности является метод злектроаналгезии, предло- женний в 1971 г. 3. М. Каструбиньїм. В. И. Корчмару (1984),
В. В. Абрамченко, Е. В. Гладун, В. И. Корчмару (1991) установили, что при воздействии импульсними токами по методу злектроаналгезии с целью лечения первичной слабости родових сил в комплексе с внутривенним введением окситоцина отмечается умеренное повишение зкскреции адреналина и значительно ви- раженное повьшіение зкскреции норадреналина, что приводит к восстановлению внутрисистемних физиологических взаимосвя- зей, при которьіх преобладает тонус медиаторного звена. Приме-нение злектроаналгезии в сочетании с окситоцином у рожениц со слабостью родовой деятельности сопровождается тендендией к увеличению тиреотропного гормона гипофиза и достоверньш повьшіением содержания общего тироксина и трийодтиронина в плазме крови по сравнению с соответствующими параметрами в процессе физиологических родов и при первичной слабости родових сил, лечение которой проводилось одним окситоцином.
В связи с повьшіением содержания тиреоидних гормонов и катехоламинов, усиливающих обмен веществ и поглощаемость тканями кислорода, В. И. Корчмару (1984) в процессе комплекс- ной родостимуляции рекомендует периодическое введение роженице витамин-знергетического комплекса (витаминьї грушш В,
С, кокарбоксилаза, глюкоза, кальция хлорид, АТФ) и оксигено- терапию.
Р-адренергические зффектьі в основном связаньї с повьшіением внутриклеточного уровня циклической АМФ, тогда как а-зф- фекш могут внзьівать уменьшение циклической АМФ.
По мнению Н. Сперелакиса (1988), клеточная мембрана осу- ществляет строгий контроль над сократительньш механизмом в процессе сопряжения возбуждения с сокращением (или злектро- механического сопряжения). Кроме того, многие лекарственньїе вещества и токсини прямо ИЛИ косвенно изменяют злектричес- кие свойства клеточной мембрани и таким образом воздействуют на автоматизм, нарушения ритма и силу сокращения сердца. Зти сообщения находят подтверждение и в исследованиях действия Р-адренергических веществ на полоски миометрия беремеиних и небеременних крис с целью угнетения как спонтанной, так и искусственно визванной окситоцином маточной активности.
В акушерской клинике ИАГ РАМН Е. В. Омельянюк (1989),
В. В. Абрамченко, Е. В. Омельянюк (1989, 1994) впервие било проведено исследование іп УІІГО аденилатциклазной системи миометрия женщин ПІНІ разннх функциональних состояниях: доношенной беременности, в родах и при слабости родовой деятельности; проанализировано влияние окситоцина, простагландинов серии Е и Ф, р-адреномиметиков и антагонистов кальция на активность аденилатциклазной системи миометрия при указанннх функциональних состояниях; осуществлено сравнительное изу- чение функциональних характеристик р -адренорецепторов в мем-бранах миометрия при беременности, в родах, при слабости родовой деятельности.
Автори виявили патогенетическую роль ослаблення функции адренергического механизма в миометрии и влияние утеротонических и токолитических средств на функциональную активность аденилатциклазной системи, а также наличие дефекта, локализо- ванного в двух звеньях катехоламиночувствительной аденилат- циклазьі при слабости родовой деятельности на уровне р-адрено- рецептора и его взаимодействия с N-белком и на уровне связьша- ния последнего с аденилатциклазой.
Обнаружено, что Р -адреномиметики - алупент, бриканил, ги- непрал, партусистен в разной степени стимулируют активность аденилатциклази у беременньїх. При зтом бриканил и партусистен в среднем на 50 %, гинепрал значительно сильнее - на 200 %, а алупент вовсе не оказьівает стимулирующего влияния. В родах партусистен акгивировал фермент на 100 %, гинепрал - на 300 %.
При слабости родовой деятельности алупент не приводил к достоверному повьшіению активности аденилатциклази; бриканил достоверно увеличивал активность аденил атцикл ази на 110 %, партусистен и гинепрал - на 250 %.
Исследуя функциональньїе свойства р-адренорецепторов в миометрии беременньїх женщин и рожениц со слабостью родовой деятельности, в качестве радиолиганда использовали 3Н-ди- гидроальпренолол. Связивание зтого лиганда било бистрим, об- ратимим и насищаемьім, с високим сродством. Наши данньїе также показали, что в ткани миометрия при беременности и сла-бости родовой деятельности присутствуют два класса связьівающих мест как для Рг-ацренорецепторов, количество которих составляет примерно 80 % от всех имеющихся в ткани р -адренорецепторов, так и для Р, -адренорецепторов (15-20 %) с низким сродством к лиганду.
При активации а-рецепторов снижается содержание внутри- клеточного цАМФ - циклического 3,5-аденозинмонофосфата, уменьшаетея его способность «убирать» иони кальция в мито- хондрии, возрастает их концентрация в цитоплазме и возникают сокращения мьшщ.
При возбуждении Р-рецепторов наблюдается активация аде- ниловей цикл ази, увеличиваетея образование цАМФ. Последний способствует связьшанию ионов кальция митохоццриями, в результате чего концентрация его в цитоплазме уменьшаетея и гладкая мьішца расслабляется.
При изучении гормональних факторе» в регуляции сократительной активности миометрия Т. ЬаїкЗап&кі (1980) показал, что вазопрессин и норадреналин способни стимулировать маточную активность в ранние сроки беременности без каких-либо серьез- ньіх побочньїх действий.
X. П. Кьюмерле (1987) проводил внутривенное капельное вли- вание раствора норадреналина (со скоростью от 10 до 60 капель в
мин) роженицам с нарушением течения родового процесса, внзванним первичной или вторичной слабостью родовой деятельности. При зтом наблюдалось увеличение тонуса маїки и частоти родових схваток. Расчетная доза составляла 1 мг/500 мл дек- страна ИЛИ 5 % раствора глюкозьі. Отметим, что во время начала родов, в момент рождения ребенка или сразу после родоразрешения не следует одновременно вводить норадреналин и окситоцин, поскольку норадреналин может усиливать стимулирующее родовой процесе действие окситоцина, создавая опасность развития в некоторих случаях тетануса матки.
Однако фармакологическая регулядия родовой деятельности до настоящего времени остается актуальной проблемой акушерства. р-адреномиметики являются одними из перспективних пре-паратов, используемих для коррекции нарушений сократительной деятельности матки, однако механизмн их влияния на миометрий изученьї недостаточно (Минин Н. Б., Абрамченко В. В., Мои- сеев В. Н., 1989].
Агонистьі р2 -адренорецепторов действуют посредством акти- вирования фермента аденилатциклази (в результате чего АТФ превращается в цАМФ, тем самим увеличивая внутриклеточную концентрацию цАМФ в клетках миометрия) и путем активирова- ния цАМФ-зависимой протеинкинази А. Зтот фермент фосфо- рилирует некоторие белки, что ведет к расслаблению мишц матки. Зто, по-видимому, происходит посредством двух механизмов. Первьій - фосфорилирование некоторих белков клеточних мембран, что, возможно, уменьшает внутриклеточную концентрацию кальция. Второй механизм расслабления гладких мишц матки заключается в непосредственном угнетении фермента миозинки- нази [ХИЛИ Д. Л., 1991].
Таким образом, сократительная активность миометрия под влиянием р-адреномиметиков ослабляется. Применение р-адре- номиметиков в родах визивает уменьшение амплитуди и частотк схваток за счет снижения возбудимости миометрия. Кроме того, происходит снижение базального тонуса и одновременно увеличивается темп раскрьггия шейки матки.
Н. Б. Мининнм, В. В. Абрамченко, В. Н. Мойсеевим (1989) изучено влияние Р-адреномиметиков на сократительную активность миометрия в родах, осложненних слабостью родовой деятельности, а также их воздействие на изолированние полоски миометрия человека и зкспериментальних животних. ИсследоваНие проводили методом одноканальной внутренней гистерографии в соче-тании с записью прямой ЗКГ плода. Для зтого использовали фетальний биомонитор ВМТ 9141.
В опитах на зкспериментальних животних (крисах) моторную деятельность матки оценивали с помощью 8-канального злектрознцефалографа по амплитуде и частоте биопотенциалов матки, вираженних в мкВ. Исследовали также полоски миометрия из нижнего сегмента матки человека, взяте при кесаревом сечении (11 пациенток); из маток, удаленнмх по медицинским показанням при беременности 36-40 нед (4 пациентки), а также из разннх отделов матки небеременних женщин, удаленной по

¦ ПЛРТМСИСТЕН У«Г*М
Рис. 62. Влияние окситоцина и партусистена на полосках миометрия женщини.
Обьяснение в тексте.
поводу миомьі маїки (16 пациенток). Изолированньїе полоски миометрия помещали в раствор Кребса, растягивали в два раза для достижения максимальної* спонтанной активности и разцра- жали с помощью двух платинових злектродов. Сокращения мьшщ регистрировали с помощью тензодатчиков в изометрическом режиме [Шелковников С. А., Абрамченко В. В., 1986].
Введение партусистена в концентрации 10 5 МЕ/мл не влияло не частоту и амплитуду спонтанних маточних сокращений поло- сок миометрия, взятих во время родов. Введение окситоцина в дозах 4 ¦ 10^* - 5 10_3 МЕ/мл увеличивало их тонус и частоту спонтанних сокращений. Введение в перфузионную среду парту-систена начиная с 1 10~7 М, в присутствии окситоцина вьізьіва- ло уменьшение тонуса и частоти спонтанних сокращений поло- сок миометрия. Амплитуда же сокращений не изменялась по сравнению с таковой интактних полосок (рис. 62).
Зкспериментальнме исследования проводились іп УІУО на 20 крисах как интактних, так и беременних (20-21-й день беременности). До?у партусистена для крис рассчитивали, исходя из средней терапевтической дози для человека. Она составляла 5 ¦ 10~* г в 0,2 мл изотонического раствора натрия хлорида для крис массой 200-300 г. У беременних крис через 10 мин после иньекции препарата амплитуда потенциала действия миометрия снижалась с 32,1 ± 2,6 мкВ (до введення) до 24,25 ± 4,1 мкВ. Через ЗО мин после введення амплитуда потенциала действия со- ставляла 25,1 ± 2,85 мкВ (р Частота биопотенциалов миометрия крис достоверно уменьша- лась по сравнению с нормой (16,5 ± 1,7) и через 5 мин достигала 12,75 ± 1,6, через ЗО мин - 13,0 ± 2,85, через 60 мин - 12,75 ± З биопотенциала за 20 с. Аналогичние результати получени при внутривенном введении партусистена интактньш живошим.
Таким образом, полученнне данние свидетельствуют о том, что партусистен в концентрации 10-5 М не вяияет на частоту и амплитуду спонтанних сокращений полосок миометрия человека. Окситоцин в дозе 4 * 10-4 - 5 * 10~3 МЕ/мл увеличивает тонус и частоту спонтанних сокращений изолированних полосок миометрия человека. Колебания потенциала действия и биопотенци- алов миометрия крис под ВЛИЯНИЄМ партусистена свидетельствуют о снижении процесссв возбуждения и преобладании процессов расслабления в миометрии.
Р -адреномиметики нами применялись в родах, осложненних слабостью родовой деятельности, у 325 рожениц (267 первородящих, 58 повторнородящих) в возрасте от 17 до 34 лет.
Клинико-гистероірафические исследования также показали, что использование р -адреномиметиков - алупента, бриканила и партусистена в общепринятнх дозировках также приводит к сни- жению процессов возбуждения в мисметрии. Зто визивает уменьшение базального тонуса и дополнительную релаксацию миометрия с последующим более бистрим раскритием шейки маїки.
РЕГУЛЯЦИЯ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ АДРЕНОБЛОКАТОРОМ ПИРРОКСАНОМ
Регуляция родовой деятельности у рожениц при позднем токсикозе беременньїх является актуальной проблемой. В. Н. Горо- венко (1975) у данного контингента рожениц вьіявил повьшіен- ную активность симпатической нервной системи и преобладание в клинической картине сосудистих нарушений. Позтому применение а-адреноблокатора пирроксана может нормализовать родовую деятельность у зтих рожениц, так как пирроксан особенно показан у рожениц с чрезмерним повьшіением симпатического тонуса - гиперсимпатикотонией.
Наїли [Абрамченко В. В. и др., 1976,1991] разработана методика лечения и регуляции сократительной деятельности матки у рожениц при гипертензивних формах позднего токсикоза. Предпо- силкой к ее применению являются как фармакодинамические свойства пирроксана, так и особенности обмена биогенних ами- нов при беременности и в родах у данного контингента женщин. О. Н. Аржанова (1979, 1994) установила, что при нефропагпш во время беременности содержание адреналина и норадреналина в плазме крови увеличивается в 2 раза и зависит от степени тяже- сти токсикоза. Уровень катехоламинов в моче прогрессивно сни- жается. Установлена корреляция между повьшіением количества норадреналина в крови и формой позднего токсикоза. Уровень катехоламинов в плазме крови родильниц, перенесших поздний токсикоз, восстанавливается медленно, приходя в норму к 8-му дню послеродового периода. Вцделение же адреналина и норад- реналина с мочой даже к моменту виписки из стационара не до- стагает нормального уровня. Повьшіение катехоламинергических систем при позднем токсикозе беременньїх (ОПГ-гестоз) является одним из патогенетических звеньев развития токсикоза [Абрамченко В. В., 1988]. Применение же средств, нормализующих активность симпатико-адреналовой системи, в частности пиррок- сана, должно привести к благоприятному клиническому зффекту у беременньїх и рожениц при гипертензивних формах позднего токсикоза.
В акушерской практике по зтому вопросу имеются единичнне и противоречивьіе сообщения, основанньїе на небольшом количестве наблюдений. Так, по мнению АгаЬіл, КиП^егк (1986), в це- лях усиления токолитического зффекта р-миметиков и снижения их побочного воздействия нежелательно применение Р!-блокаторов (метапролола, атенолола) для профилактики сердечно-сосу- дистих нарушений. р,-блокатори имеют длительное время полу- распада, легко проникают через плаценту к плоду, обладают способностью кумулироваїься в организме, визивая токсическое поражение плода. Однако другие исследователи полагают, что ком- бинированное применение р-симпатомиметиков и р-адренобло- каторов во время родов является перспективньш методом. В работе Зіаїкіег и соавт. (1981) сообщается о подобном сочетании препаратов. В первом периоде родов при наличии интенсивной родовой деятельности 12 роженицам с физиологически протекав- шей беременностью внутривенно вводили фенотсрол (партусистен) в дозе 4-5 мкг/мин. С целью уменьшения побочних зффек- тов фенотерола назначали метопролол в дозе 20 мг в течение ЗО мин или атенолол в дозе 5 мг. Отмеченьї более стабильньїе показатели центральной и периферической гемодинамики. Фенотерол умень- шал силу схваток на 80 %, а их частоту - в 2 ^ раза, после введення метопролола или атенолола сила схваток незначительно вос- станавливалась. Все новорожденньїе имели високую оценку по шкале Апгар - 8-9 баллов. Таким образом, кардиоселективние Р-адреноблокатори снижают побочние зффекти фенотерола и почти не влияют на его токолитическое действие. Исследования
О. Н. Аржановой, Ю. В. Чудинова, В. В. Абрамченко (1985) показали, что содержание норадреналина в плазме крови во время родов при отечной форме позднего токсикоза в 1,3 раза, а при нефрспатии в 2 раза ниже, чем при нормальних родах. Полученние данние свидетельствуют о том, что во время родов при позднем токсикозе происходит снижение функциональньїх возможностей катехоламинергических систем. Отмечена високая корреляция между частотой осложнений в родах и степенью снижения активности симпатико-адреналовой системи.
Исходя из зтого, ПІНІ ведении родов у рожениц с гипертензив- ними формами позднего токсикоза необходимо применять средст- ва, не только нормализующие артериальное давление, но и ока- зьшающие благоприятное влияние на моторную функцию матки [Абрамченко В. В., 1973; Петров-Маслаков М. А, Абрамченко
В. В., 1977].
X. П. Кьюмерле (1987) полагает, что при нормально протекаю- щей беременности реакция маїки на норадреналин и окситоцин угнетена под влнянием увеличивающейся продукции моноами- ноксидазьі и окситоциназьі в плаценте. Кроме того, катехолами- ньі подавляют синтез окситоцина в гипоталамусе и вьісвобожде- ние его из задней доли гипофиза в циркулирующую кровь. Следовательно, можно считать, что из-за существования защит- ньіх механизмов у беременной матки во время нормально разви- вающейся беременности а-адренергические лекарственньїе препарати не оказивают не нее какого-либо влияния.
И, напротив, сравнительно небольшая доза р-адренергических токолитических лекарственних препаратов визивает вираженную иммобилизацию беременной матки и повишение притока крови к ней.
С целью регуляции родовой деятельности пирроксан бил при- менен у 82 рожениц с поздним токсикозом. Проводилась внут- ренняя гистерография на протяжении всех родов. Анализ сократительной деятельности матки бил проведен по 16 параметрам через каждие 10 мин.
Методика введения пирроксана. При установившейся регулярной родовой деятельности и раскрьггии маточного зева на 3-4 см вначале внутримишечно ВВОДИЛИ пирроксан в дозе 15 мг с целью определения чувствительности организма женщини к препарату. ЕСЛИ артериальное давление не снижалось, то дозу препарата уве- личивали до 30 мг (1,5 % раствор - 2 мл) внутримишечно. По- следующее введение препарата целесообразно лишь спустя
Уі "і. ч. Противопоказаний к применению пирроксана в родах не виявлено. Гипотензивний зффект отмечен у 71 (91,5 %) роженици.
При болезненних схватках у рожениц с поздним токсикозом ми рекомендуєм методику сочетанного применения а-адренобло- катора пирроксана с промедолом. Вначале по описанной више методике вводят пирроксан, а через 30-60 мин добавляют 20-40 мг раствора промедола внутримишечно. При недостаточном зффек- те повторное введение препаратов допустимо через 1 К ~2 ч. В 85 % случаев наблюдался вираженний гипотензивньїй, седативний и обезболивающий зффект.
В настоящее время изучается действие некоторих адреноми- метических, адрено- и ганглиоблокирующих средств в условиях гипербарической оксигенации (ГБО). Ю. В. Исаков (1988) виявил в условиях применения ГБО значительное ослабление гипотен- зивного зффекта а-адреноблокатора пирроксана и р-адреноми- метика изадрина. Зти данние могут иметь значение для акушера при одновременном назначений кислорода и адренвргических средств в родах.
С. С. Бархударян (1989), В. В. Абрамченко, С. С. Бархударян (1990) разработана методика лечения слабости родовой деятельности методом ГБО в специально разрабОтанном режиме, зффективная у 92,3 % рожениц по сравнению с терапией по МеЮду Штейна-Курдиновского (57,6 %). Для профилактики слабости родовой деятельности при несвоевременном излитии околоплод- ньіх вод также разработан специальннй режим проведення сеанса ГБО, зффективннй у 84,6 % рожениц. У всех рожениц происходит усиление сократительной деятельности матки и нормализа- ция обменньїх процессов в ней (по показателям серотонина, ПОЛ, окситоциназьі и др.). У новорожденньїх отмеченьї более вьісокие оценки по шкале Апгар, нормализация показателей кислотно-ос- новного состояния и газе» крови и более благоприятное течение раннего неонатального периода.
Клинико-зкспериментальньїе исследования показьшают, что ГБО приводит к значительному изменению зффекта фармакологи - ческих препаратов, влияющих на сердечно-сосудистую систему - гиПотензивное действие пирроксана, изадрина, бензогексония - ослабляется; клофелина - полностью устраняется; карДиотропнме зффектьі обзидана - усиливаюгся; вазопрессивньїй зффект зфед- рина - возрастает [Филатов А Ф., Резников К. М., 1982 и др.].
Положительное влияние пирроксана в плане регуляции родовой деятельности, вероятно, связано с тем, что, с одной стороньї, фармакологическая блокада адренорецепторов матки не столько подавляет релаксирующий зффект катехоламинов, но и одновременно усиливает стимулирующий зффект серотонина на конірак- тльную активность миометрия, как зто бьіло показано в иссле- дованиях И. В. Дуда и соаВт. (1976, 1981). С другой стороньї, возможно, под влиянием пирроксана в крови и ткани матки со- здаетея такое оптимальное соотношение моноаминов (адреналина, норадреналина и серотонина), которое способствует норма- лизации родовой деятельности [Бакшеев Н. С., Чеццей В. М., 1973]. Очевидно, нараду с нормализующим зффектом пирроксана для сократительной активности миометрия во время родов имеет оп- ределенное значение угнетающее влияние препарата на централь- ньіе адренергические системи, в частности, на так назьіваемьіе симпатические центрьі, локализованньїе в задней гипогаламиче- ской области [Крьілов С. С., Старих А. Т., 1973].
РЕГУЛЯЦИЯ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Р-АДРЕНОБЛОКАТОРАМИ И Р-АДРЕНОМИМЕТИКАМИ
В литературе имеются лишь единичньїе сообщения о применении Р -адреноблокаторов для вьізьюания и стимуляции родовой деятельности. В раде работ с зтой целью ис- пользован пропранолол (обзидан, индерал). Препарат вводили, когда матка не реагировала на окситоциновий тест по Смиту. Индерал применяли в дозе 1-3 мг, причем после введення 1 мг препарата уже отмечались сокращения матки. Если в последую- щем внутривенно вводили окситоцин по 8-12 капель/мин в дозе 5 ЕД на 500 мл изотонического раствора натрия хлорида вместе с индералом в дозе 1-2 мг, розвивалась нормальная родовая деятельность. Не меньший интерес представляет и внвод автора о том, что применение Р -адреноблокатора индерала при нормальной родовой деятельности ведет к ее дискоординации.
И. В. Дуда, Г. И. Герасимович, А. И. Балаклеевский (1981) раз- работали методику предродовой подготовки и родовозбуждения с применением р-адреноблокаторов, которие повишают чувствительность матки к окситотическим средствам и способствуют со- зреванию шейки матки. Авторами также предложена модифици- рованная схема подготовки до родов, согласно которой беременной в течение 5 дней вводят зстрогени, кальция хлорид, галаскорбин, глюкозу, витамини групп В и С по общепринятой методике. На
й день рекомецдуются - касторовое масло (50-60 мл) внутрь; через 2 ч очистительная клизма: через 1 ч кальция хлорид (10 % раствор - 10 мл) внутривенно и обзидан (индерал, пропранолол) - 5 мг в 300-500 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно по 20-40 мкг (20-40 капель/мин). С появлением родовой деятельности повторно вводят кальция хлорид (10 % раствор - 10 мл) и глюкозу (40 % раствор - 20 мл) с аскорбиновой кисло- той (5 % раствор - 5 мл) внутривенно. При незффективности ро-довой деятельности применяют окситоцин или питуитрин по 0,2 мл через ЗО мин 5-6 раз подкожно. Авторами разработана также 3-дневная и 2-дневная схема.
СХЕМЬІ РОДОСТИМУЛЯЦИИ
Обзидан - 5 мг в 300-500 мл изотонического раствора натрия хлорида вводят внутривенно по 20-50 капель/мин. В начале и после введення обзидана применяют кальция хлорид (10 % раствор - 10 мл) внутривенно. Глюкозу (40 % раствор - 20 мл) с аскорбиновой кислотой (5 % раствор - 5 мл) вводят внутривенно после развития родовой деятельности.
Обзидан в таблетках назначают внутрь по 10-15 мг через ЗО мин 4 раза. Кальция хлорид (10 % раствор - 10 мл) вводят внутривенно в начале и после развития родовой деятельности одновременно с глюкозой (40 % раствор - 20 мл) и аскорбиновой кислотой (5 % раствор - 5 мл).
Обзидан - 5 мг в 300-500 мл изотонического раствора на-трия хлорида (по 30-50 мкг препарата в минуту). Одновременно вводят кальция хлорид (10 % раствор - 10 мл), глюкозу (40 % раствор - 20 мл) и аскорбиновую кислоту (5 % раствор - 5 мл) внутривенно. Окситоцин иньецируют подкожно по 0,2 мл через каждие ЗО мин 5-6 раз.
Обзидан назначают внутрь в таблетках по 10-15 мг через ЗО мин 4 раза. Окситоцин - 5 ЕД в 300-500 мл 5 % раствора глюкози по 10-40 капель/мин вводят внутривенно. Однократно или с повторением применяют кальция хлорид (10 % раствор - 10 мл) глюкозу (40 % раствор - 20 мл) и аскорбиновую кислоту (5 % раствор - 5 мл).
Зстрогеньї (фолликулин, синзстрол) - 200 ЕД/кг масси тела женщини вводят внутримишечно, однократно; через 2 ч касторовеє масло - 50-60 мл; через 2 ч ставят очистительную клизму. Обзидан - 5 мг в 500 изотонического раствора натрия хлорида - вводят по 30-40 капель/мин. Кальция хлорид (10 % раствор - 10 мл) иньецируют перед введением обзидана, а с появлением (усилением) родовой деятельности практикуют его повторное введение с глюкозой (40 % раствор - 20 мл) и аскорбиновой кисло- той (5 % раствор - 5 мл) внутривенно. При необходимости схему дополняют введением окситоцина подкожно по 0,2 мл через каждие ЗО мин 5-6 раз.
Назнаная родовозбуждение или родостимуляцию по указанньш схемам, следует помнить, что во многих случаях зффективная родовая деятельность развивается уже в процессе введения р-адрено- блокатора - обзидана. При зтом надобность в проведении последу- ющих мероприятий отпадает.
Проггивопоказаниями для применения [і-адреноблокаторов являются:
заболевания органов дихания с астматическим компонен-там;
вьіраженньїе обменние нарушения;
сенная лихорадка;
резко вьіраженная недостаточность кровообращения;
заболевания сердца с нарушением атриовентрикулярной про- водимости, а также блокада сердца;
аллергические состояния;
гипотония.
При введении обзидана часто снижается артериальное давление, несколько уменьшаегся частота пульса, реже возникают тош- нота, рвота. Вираженное снижение артериального давлення является основанием для прекращения введения обзидана и назначения допамина, зфедрина по показанням.
В зкспериментальних исследованиях на крисах И. В. Дуда и соавт. (1975,1976) показали, что блокада Р-рецепторов матки крис повьшіает ее сократительную активность, снимает и предот- вращает расслабляющий зффект адреналина и норадреналина. ()- адреноблокатор пропранолол усиливает утеротонические зффек- тьі окситоцина, серотонина, ацетилхолина и простагландинов. Установлено также, что зкетраамниальное введение пропранолола с серсггонином зффективно при преривании беременности после
нед по медицинским показанням.
Автори для родовозбуждения и родостимуляции применили обзидан в дозе 5 мг в 300-500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Препарат вводили внутривенно капельно по 15-40 мкг/мин.
Родовозбуждение наиболее часто проводили по следующим показанням: перенашивание беременности, поздний токсикоз, резус-конфликт, антенатальная смерть плода, преждевременное отхождение вод, аномалии родових сил. И. В. Дуда и соавт. (1975, 1984) считали зффект отличним, если от начала введення обзида- на роди заканчивались у первородящих в период до 16 ч, а у повторнородящих - до 12 ч; хорошим - при длительности родов в обеих группах до 24 ч, удовлетворительним - до 36 ч и неудов- летворительньїм, когда роди заканчивались через 36 ч и более. В 64,6 % случаев результати оказались отличними и только у 13,3 % - неудовлетворительньїми. В целом применение обзидана било зффективним в 86,7 %. При зтом зффективность его применения повишалась по мере увеличения ерока беременности.
Использование обзидана с целью как родовозбуждения, так и родостимуляции при налившихся водах более зффективно, чем при целом плодном пузнре. При позднем токсикозе обзидан при- водил к уменьшению артериального давлення на 10-20 мм рт. ст. и снижению частоти пульса на 5-15 уд/мин. При отсутствии зффекта обзидана и при целом плодном пузьіре препарат вводили не ранее, чем через 1 сут. В таком варианте общая зффективность составила 94,7 %.
Действие обзидана на сократительную деятельность матки обь- ясняется тем, что при блокаде р-адренорецепторов повьшіается чувствительность матки к окситотическим средствам, а также проявляетея тономоторньй зффект катехоламинов в связи с преобладанием функции а-рецепторов. р-адреноблокатор обзидан при гипертензивних формах позднего токсикоза во время родовозбуждения и родостимуляции оказивает одновременно гипотен- зивное действие.
В связи с тем, что в ряде работ показано отрицательное влияние обзидана на состояние плода и новорожденного [Оппіз, Сгеї- 1а, 1984], необходимо детальное изучение влияния различних Доз в зависимости от ерока беременности, периода родов, осложне- ний беременности и родового акта, а также воздействия зтих ве-ществ на разньїе отдельї матки, состояние плода и новорожденного ребенка.
Б. И. Медведев и соавт. (1989,1993) показали изменение сили Р-адренорецепторного ингибирующего механизма накануне и во время родов, определяемое по партусистеновому тесту. Предпо- лагается, что сила зтого механизма, зависящая от концентрации р-адренорецепторов в миометрии, а также уровня адреналина в крови и, возможно, зндогенного р-адреномиметика, при беременности возрастает, способствуя тем самим вьшашиванию плода, а накануне и во время родов - снижается, создавая условия для индукции и развития родовой деятельности. Увеличение сильї зтого механизма при беременности обусловлено повьшіением концентрации р-адренорецепторов в миометрии и ростом уровня в крови зндогенного р-адреномиметика, а снижение - накануне родов и особенно в их процессе вьізвано главньш образом уменьшением концентрации Р-адренорецепторов в миометрии.
По данним Е. В. Омельянюк (1989), специфичность нарушения адренореакгавности, вероятно, обеспечиваепгся, в первую очередь, на уровне рецепторной системи, определяемой лотерей или снижвнием чувствительности к Р-агонисту. При повреждении по- стрецепторньїх уровней клетка может утрачивать чувствительность не только к катехоламинам, но и к другим веществам, например к группе цАМФ-зависимих гормонов [Абрамченко В. В. и др., 1994].
Н. Б. Минин, В. В. Абрамченко, В. Н. Моисеев (1989) при изу- чении механизма действия Р-адреномиметиков на миометрий в клинике и експерименте пришли к виводу, что изменения потенциала действия и биопотенциалов миометрия крис под влия- нием партусистена говорят о снижении процессов возбужедния и преобладании процессов расслабления в миометрии. Клинико- гистерографические исследования подтвердили, что использова- ние Р-адреномиметиков алупента, бриканила и партусистена также приводит к снижению процессов возбуждения в миометрии. Зто визивает уменьшение базального тонуса и дополнительную релаксацию миометрия с последующим более бистрим раскри- тием шейки матки.
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНОЙ СЛАБОСТИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Р-АДРЕНОМИМЕТИЧЕСКИМИ ПРЕПАРАТАМИ
Опит использования Р-адреномиметика алупента для лечения дискоординированной родовой деятельности позволил применить препарати зтой группи в родах, осложненньїх слабостью родовой деятельности [Абрамченко В. В. и др., 1984].
С зтой целью назначали бриканил 110 роженицам в возрасте 18-28 лет. Первородящих било 86, повторнородящих - 24. Дли- тельность родов у первородящих к началу терапии составила 11,2 ч, у повторнородящих - 7,3 ч. Раскрьгтие маточного зева колеба- лось от 2 до 4 см. Подобний темп родов без медикаментозной коррекции характерен для первичной слабости родовой деятельности [Сіруков В. А., Менис Л. С., 1973]. До назначения бриканила ни одной роженице не проводили коррекции слабости родовой деятельности окситотическими средствами. Рожениц разделили на 3 группьі.
В 1-й группе (41 роженица) бриканил применяли в дозе 5 мг внутрь, проводя кардиомониторное наблюдение.
Во 2-й (34 роженици) - осуществляли аналогичное исследование, а бриканил вводили внутривенно капельно в дозе 5 мг в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Скорость инфузии составляла 10-12 капель/мин.
В 3-й (35 рожениц) - регистрировали внутриматочное давление, а также проводили прямую ЗКГ плода с фиксацией его апектрода на головку плода. Внутривенную микроперфузию бриканила проводили с такой скоростью, чтобн ЧСС роженици не превьшіала 100 уд/мин. Продолжительность инфузии 20-60 мин, средняя скорость введення препарата - 0,12 мг/ч, средняя доза - 0,087 мг. Состояние центральной гемодинамики изучали методом интеїральной реографии. У 27 рожениц произведена амниоскопия.
Установлено, что у рожениц 1-й группи прекращение родовой деятельности наблюдалось в среднем через 24 ± 3 мин после применения бриканила. Через 119 ± 12 мин вновь появлялись пер- вие схватки, которие через 16 ± 2 мин становились регулярними, с тенденцией к усилению. Длительность родов (І периода) у первородящих составила 16 ч 06 мин, у повторнородящих - 11 ч 24 мин.
У рожениц 2-й группи родовая деятельность прекращалась в среднем через 5,4 ± 1,2 мин, а через 23,2 ± 3,1 мин после начала введення препарата базальний тонус миометрия снижался в 2 раза по сравнению с исходньм. Через 67,4 ± 5,2 мин при сниженном базальном тонусе возникали слабие регулярние схватки с тенденцией к постоянному усилению. Развитие и постепенное усиление схваток не сопровождалось увеличением базального тонуса матки. Длительность І периода родов у первородящих составила 15 ч 06 мин, у повторнородящих - 10 ч 36 мин.
У рожениц 3-й группи родовая деятельность прекращалась в среднем через 8,3 ± 1,5 мин, а через 25,2 ± 2,1 мин после начала введення препарата базальний тонус миометрия снижался в 2 раза. Родовая деятельность на фоне сниженного базального тонуса во- зобновлялась через 43,7 ± 6,3 мин. Длительность І периода родов у первородящих составила 13,7 ч, у повторнородящих - 9,3 ч.
В 9 случаях из 110 темп развития родовой деятельности ока- зался недостаточним, что потребовало назначения родостимули- рующей терапии (внутривенное введение окситоцина -10 ЕД препарата в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида со скоростью введення 8-10 капель/мин). На фоне родостимуляции »
и

V Зсм/кмки.
Р и с. 63. Влияние бриканила на сократительную деятельность матки по денним двухканальной внутренней гистерографии.
Обозначения те же, что и на рис. 45.
происхсщило некоторое увеличение амплитуда схваток, их частоти без существенного изменения базального тонуса матки. Длительность II периода родов составила 31,3 ± 6,7, III - 17,4 + 7,5 мин.
Независимо от способа введення бриканила у всех рожениц существенно изменялись показатели центральной гемодинамики. Так, у рожениц 1-й группи к 20-й минуте исследования появлялась артериальная гипердинамия. Во 2-й группе изменения показателей центральной гемодинамики наблюдались уже на 3-й минуте введення бриканила В 3-й группе при внутривенной мик- роперфузии препарата изменения центральной гемодинамики били менее виражени.
Таким образом, изменения центральной гемодинамики при ис- пользовании микроперфузии бриканила били значительно менее виражени, чем при внутривенном капельном и пероральном введении препарата.
В основе механизма лечения слабости родовой деятельности бриканил ом независимо от способа введення лежит его прямое воздействие на миометрий. Оно виражается в стойком снижении базального тонуса миометрия с уменьшением частоти маточних сокращений и последующим возрастанием амплитуда маточних сокращений, в результате чего увеличиваетея темп раскрития шейки матки (рис. 63). Краме того, не исключено опоередованное влияние бриканила на региональную гемодинамику матки. Из- вестно, что р-адреномиметики также воздействуют на углевод- ний обмен, визивая гипергликемию, улучшая трофику тканей маїки и оказьівая положительний зффект на состояние плода.
Полученние данние свидетельствуют об зффективности применения Р -адреномиметика бриканила для лечения слабости родовой деятельности. Внутривенная микроперфузия бриканила позволяет уменьшить общую дозу препарата и снизить виражен- ность реакции системи кровообращения у рожениц. Несмотря на очевидний и нвоспоримьій факт снижения маточной активности под влиянием Р-адреномиметиков, вопрос назначения определенньїх доз в зависимости от вида аномалии родовой деятельности остается нерешенньш. Исходя из фармако- динамики партусистена, ритодрина следует отметить, что после приема внутрь 60 % препарата всасьівается, максимальний зффект проявляется спустя 2 ч после приема внутрь, через ЗО мин после внутримьшіечного и через 10 мин после внутривенного введения.
Нами использованьї р-адреномиметики (бриканил, алупент, партусистен) для лечения слабости родових сил у 325 рожениц. Внутривенную микроперфузию бриканила и партусистена проводили со скоростью 0,12 мг/ч. Достаточная для токолиза доза алупента составила 0,09 мг, а партусистена - 0,073 мг.
Необходимо поднеркнуть, что микроперфузия позволяет добиваться удовлетворительного токолитического действия препаратов, существенно уменьшая их дозу.
После применения Р-адреномиметиков в родах, осложненньїх слабостью родовой деятельности, вне зависимости от препарата, происходило постепенное ослабление схваток вплоть до их пол- ного прекращения, наступал период полного токолитического зффекта. Данние внутренней гистерографии показьшали снижение базального тонуса приблизительно в 2 раза с последующим возобновлением схваток на фоне сниженного базального тонуса.
При наличии нерегулярних схваток (по терминологии ино- странних авторов, «маточная ДИСТОЦИЯ») последние могут бьггь устранени субмаксимальними дозами Р-адреномиметиков. Однако, как показали наши исследования, при укороченной и резко укороченной шейке матки, т. е. в самом начале родов, отсутствие так називаемого тройного нисходящего градиента - нормальнеє явление у 30-40 % рожениц и не требует медикаментозной кор- рекции. На зто обстоятельство указивают также Н. Іипв» ^ ЬатЬеПі (1982).
Таким образом, основними показаннями к применению Р-ад- реномиметиков в родах являются:
чрезмерно бнстрне роди с високой амплитудой маточних сокращений;
чрезмерно бистрие роди, протекающие с високой частотой схваток;
сочетание високой амплитуда и частоти схваток;
дискоординированная родовая деятельность;
повншенньїй базальний тонус маїки, так називаемая ги- пердинамическая форма слабости родовой деятельности;
угрожающий разрив матки, особенно при наличии диспро- порции между размерами головки плода и таза матери;
внутренний поворот плода, особенно при двойне;
гипоксия плода, обусловденная аномалиями родовой деятельности;
предоперационньш токолиз;
реанимация внутриутробного плода во II периоде родов [Абрамченко В. В., Донцов Н. И., 1979; Абрамченко В. В. и др., 1981].
СОЧЕТАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ 0-АДРЕН ОМИМЕТИКОВ С ПРОСТАГЛАНДИНАМИ И ОКСИТОЦИНОМ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ АНОМАЛИЙ РОДОВЬІХ СИЛ
Фармакологическими исследованиями А. Н. Кудрина, Г. С. Ко- роза (1979) бьіло установлено, что блокирование р-адреноре- цепторов миометрия кролика не влияет на возбуждение его а- адренорецепторов. Кроме того, виявлено, что стимулирование простагландином Ф2к специфических функциональньїх структур плазматических мембран клеток миометрия создает благоприят- ние условия для проявлення возбуждающей активности а-адре- норецепторов.
В. Корхов, Р. В. Сулухия, М. Н. Мац (1989) изучили в зкс- перименте влияние отечественного простагландина (простенона) и его сочетаний с р-адреномиметиком партусистеном и а-адре- ноблокатором клофелином на биоалектрическую активность матки беременньїх крис. Установлено, что сочетанное применение партусистена и клофелина в половинних дозах (1,25 мкг/мин и 0,15 мл 0,001 % раствора соответственно) приводит к потенцированию токолитического зффекта.
Сочетанное применение окситоцина и простенона в половинних дозах (0,25 ЕД в 0,1 мл и 0,15 мг/кг соответственно) обуслов- ливает суммацию их стимулирующего воздействия на миомет- рий. Стимулирующий зффект зтих препаратов в уменьшенньїх дозах проявляется также на фоне угнетеция сократительной активности матки, вьізванного партусистеном (2,5 мкг/кг), что важно для клинической практики.
Сошка, Р. Чекановски (1978) применяли партусистен при понишенном базальном тонусе матки и дискоординированньїх маточних сокращениях. Повьшіенньїй тонус матки, как извест- но, понижает амплитуду ее сокращений и тем самим термозит течение родового акта, приводя к болезненнмм маточним сокра- щениям. В первне 30-60 мин при правильно подобранной дозе партусистена родовая деятельность нормализовалась.
Таким образом, применение партусистена при повьшіенном тонусе матки благоприятно влияет на характер ее сократительной деятельности и позволяет закончить роди через естественние родовие пути.
Партусистен, по мнению ряда авторов, принадлежит к силь- нейшим токолитическим средствам, одним из показаний к при- менению которого следует считаггь передозировку окситоцина и угрожающую асфиксию плода. В подобньгх КЛИНИЧЄСКИХ ситуа- цнях, при необходимости применения Р-адреномиметиков и ок-ситоцина, ми предпочитаем пульсирующее введение окситоцина (или питуитрина) подкожно, так как оно виявило рад преиму- ществ по сравнению с обьічной родостимуляцией хинин-оксито- цином по принягой в ИАГ РАМН схеме.
До настоящего времени стандартним методом введения окситоцина является непрернвное внутривенное введение окситоцина, что зачастую может приводить к гиперстимуляции и даже раз- риву матки, страданию плода, отслойке плаценти, неонатальной гипербилирубинемии и др. Позтому в подобних случаях необхо- дим строгий мониторний контроль (внутренняя гистерография, прямая ЗКГ плода, КОС плода).
В последние годи установлено, что при физиологических родах зндогешшй окситоцин внделяется импульсно (см. обзор Абрамченко В. В., 1993). При беременности и в родах зндогенньїй окситоцин виделяется импульсно: 2-3 импульса каждие 10 мин. Время полураспада импульса также составляет 10 мин. С помощью специально разработанного перфузора окситоцин вводили в течение 10-15 с интервалом 10-12 мин, поньїшая дозу с 1 МЕ до максимальной (32 МЕ) в одно введение. Данний метод наиболее приемлем при применении р-адреномимеїиков и окситоцина или сочетания простагландина (простенона) и окситоцина в половинних дозах.
СОЧЕТАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ПРОСТАГЛАНДИНОВ И Р-АДРЕНОМИМЕТИКОВ
Из Р-адреномиметиков ми использовали партусистен в дозе 0,05 и ютопар (ритодрин) в дозе 1-3 мкг/мин. Применялись простагландини из серии (знзапрост) и простагландин Е? (про- стенон).
Методика введения препаратов. При наличии слабости родовой деятельности 5 мг простагландина Ф^ растворяют в 500 мл изогонического раствора натрия хлорида и вводят с частотой 8-12 капель/мин. При отсутствии усиления родовой деятельнос- та каждие папчаса частоту капель увеличивают вдвоє, максимально до 40-50 капель/мин. Наибольшая доза знзапроста на протяжении родового акта - 10 мг (2 ампули). Бета-адреномиметики до- бавляют через 30-40 мин после начала введения простагландина.
Детальное обоснование сочетанного применения простагландинов и р -адреномиметиков при подготовке к родам и в родах детально представлено с современних ПОЗИЦИЙ в работе Р. С. Гор- щджанянаи В. В. Абрамченко (1993). Важно учитивать современние данние ДУгі?Ііі и соавт. (1990) о том, что тербуталин может снижахь резистентносте сосудов пуповини (огмечается снижение систолически/диастсшического соогношения в ее сосудах). С одной сторони, дилатация сосудов может улучшать кровоток и оксигенацию пледа, а с другой, по данним Рагізі, ДУаІзЬ (1989), вазодилатация у пледа может снижахь плацентарний кровоток за счет шунтирования крови к другим сосудистим руслам. Не ис- ключено, что снижение сосудистой резистентности может бьпь опасним для пледа, когда вводят р-миметики, особенно при преждевременних родах.
Показанием к назначению Р-миметиков служили появление схваток дискоординированного характера; повишение базального тонуса маїки; возникновение так називаємих «окситоцинових комплексов маточних сокращений»; учащение схваток (более 4-5 за 10 мин).
В подобних случаях целесообразно применение Р-миметиков с частотой 8-12 капель/мин внутривенно под контролем наружной или внутренней гистерографии. Подобная комбинация препаратов позволила получить вираженний клинический зффект. При зтом общая продолжительность родов у первородящих со- ставила 16 ч, у повторнородящих - 13 ч. При сочетанном применении простагландинов и р-миметихов огмечается усиление и учащение схваток без повьшіения базального тонуса матки.
С помощью двухканальной внутренней гистерографии пока-зано, что одним из главних ДЄЙСТВИЙ зтого сочетания веществ является усиление активности нижнего сегмента маїки. По-види- мому, механизм действия простагландинов в сочетании с Р-адре- номиметиками заключаетея не только в усилении сократительной способности миометрия, но и в избирательном действии зтих веществ на нижний сегмент матки [Абрамченко В. В., Дон- цов Н. И., 1979; Новиков Ю. И. и др., 1979].
Данние КЛИНИКИ согласуются с сообщениями зкеперименталь- ного характера ряда авторов о том, что в области истмуса и нижнего сегмента матки при беременности обнаружено в 2 раза больше адренергических волокон [§іоЬеі?, 1968; МагзЬаІІ, 1973].
В заключение необходимо подчеркнуть, что основними показаннями для применения Р-адреномиметиков в родах являются следующие:
роди, при которих огмечается чрезмерно интенсивная сила маточних сокращений - до 80-100 мм рт. ст.;
чрезмерно частьіе маточньїе сокращения - 5 и более за 10 мин;
сочетание чрезмерной интенсивности и частоти маточних сокращений;
повишенний базальний тонус маїки в паузах между схватками (свьшіе 12 мм рт. ст. по данним внутренней гистерографии);
дискоординированная маточная деятельность с наличдем схваток неправильної! формн, нарушением так назьіваемого «трой- ного нисходящего градиента» маточних сокращений, нарушением их ритма типа двойньїх, тройньїх, двугорбих схваток;
тахисистолия у плода;
нарушения в состоянии плода при фето-плацентарной недостаточности;
появление симптомов нарушения жизнедеятельности плода, так назьіваемая реанимация внутриутробного плода в І и II пе- риодах родов;
предоперационньїй токолиз - за 20-30 мин до производст- ва операции кесарева сечения (угрожающий разрьш матки, по- перечное положение плода, вьшадение петель пуповини плода, гипоксия неясной зтиологии и др.);
лечение патологического прелиминарного периода;
подготовка шейки матки при отсутствии биологической готовности к родам.
Таким образом, данньїе литератури и наши собственньїе исследования показивают, что |}-адреномиметики служат зффектив- ньім средством лечения аномалий родовой деятельности.
РЕГУЛЯЦИЯ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ АНТАГОНИСТАМИ КАЛЬЦИЯ
Антагонисш кальция могут применяться как самостоятельньїй метод лечения слабости родовой деятельности, дискоординиро- ванной родовой деятельности. Возможно их применение в сочетании с утеротропними средствами, а также у тех рожениц, у которих применение р-адреномиметиков противопоказано.
Нами [Омельянюк Е. В., 1989; Абрамченко В. В., Омельянюк Б. В., 1991, 1994] проведеньї исследования по применению антагониста кальция финоптина (верапамила) у рожениц с дис- координированной родовой деятельностью.
Методика лечения: 1 ампула, содержащая 5 мг препарата, рас- творялась в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида не- посредственно перед употреблением. Начальная доза финоптина составила 0,8 мкг/мин (10 капель в минуту) и в дальнейщем (через 10 мин) дозу увеличивали до 1,6 мкг/мин (20 капель в минуту).
Исследования показали, что инфузия финоптина приводила к изменению маточной активности - интенсивность и длительность схваток в первне 20 мин не изменялись, в то время как длительность интервала между схватками увеличивалась. Через 30 мин от начала инфузии финоптина появлялись более вьіраженньїе признаки снижения маточной активности - уменьшилась частота и длительность схватки, при зтом амплитуда ее достоверно меня- лась. В дальнейшем по окончании инфузии виявлено медленное нарастание всех параметров сократительной деятельности маїки. Длительность инфузии финоптина не превьппала 1 ч. Общая продолжительность родов составила 15 ч 42 мин.
Таким образом, детальний анализ маточной активности пока-зал, что применение антагониста кальция финоптина (верапами- ла) через 30-40 мин от начала инфузии приводит к снижению базального тонуса маїки, уменьшению маточной активности и исчезновению комплексов дискоординированньїх маточних сокращений. Одновременно, за счет нормализации маточной активности и, вероятно, улучшения маточно-плацентарного кровотока, отмечается улучшение в состоянии плода по данним кардиотокографии.

Лекция № 8

План лекции:

1. Определение. Физиологические процессы, происходящие в организме женщины перед родами.

2. Причины наступления родовой деятельности.

3. Лекарственные препараты (аналогичные по своему действию веществам, образующимся в организме роженицы), применяемые для управления родовым актом.

4. Признаки готовности организма к родам: степени зрелости шейки матки, методика проведения окситоцинового теста.

5. Предвестники родов.

6. Прелиминарный период (физиологическое течение).

7. Родовые изгоняющие силы (схватки и потуги).

8. Периоды родов. Их продолжительность.

9. Методы обследования рожениц.

1. Роды (partus) - физиологический процесс изгнания плодного яйца из матки после достижения плодом жизнеспособности.

При современном уровне перинатальных технологий, позволяющих осуществлять интенсивную терапию новорожденных с экстремально малой массой, жизнеспособным считается плод, масса которого составляет 500 г и более, а срок гестации – 22 нед. и более (ВОЗ).

Роды могут быть своевременными (partus matures normalis) при сроке беременности 37-42 нед., преждевременными при сроке беременности менее 37 нед., запоздалыми при сроке беременности свыше 42 нед. В настоящее время, помимо самопроизвольных родов, выделяют: а) индуцированные роды– искусственное родовозбуждение по показаниям со стороны либо матери, либо плода; б) программированные роды предусматривают процесс рождения ребенка в дневное, удобное для врача время. С этой целью в срок предполагаемых родов при полной зрелости плода проводится родовозбуждение.

Женщину во время родов принято называть роженицей.

Роды протекают при наличии сформированной «родовой доминанты», представляющей собой единую динамическую систему, объединяющую как высшие центры регуляции (центральная и вегетативная нервная система, гормональная регуляция), так и исполнительные органы (матка и фетоплацентарный комплекс).

За несколько недель до родов постепенно усиливаются тормозные процессы в коре головного мозга, и повышается возбудимость подкорковых структур, регулирующих родовую деятельность. Одновременно увеличивается возбудимость периферических отделов нервной системы, в частности интерорецепторов, передающих возбуждение с половых органов. Импульсация от матки усиливается за счёт зрелости фетоплацентарного комплекса. Перед родами она превышает порог чувствительности воспринимающих подкорковых структур.

Все отделы матки имеют двойную вегетативную иннервацию. Адренергическая иннервация преобладает в продольно расположенных мышечных пучках в теле матки. Холинергическая иннервация наблюдается главным образом в циркулярно и спиралеобразно расположенных мышечных волокнах, находящихся преимущественно в нижнем сегменте матки. Там же расположены М – холинорецепторы. Адренорецепторы в матке представлены двумя типами: α- и β- адренорецепторами. Они расположены на мембране гладкой мышечной клетки. α - адреноцепторы вызывают повышение возбудимости, тонуса и сократительной активности миометрия. β – адренорецепторы оказывают противоположное действие на миометрий. Воздействие на β – адренорецепторы вызывает снижение тонуса, возбудимости и сократительной активности матки. Перед родами увеличиваются количество и активность α – адренорецепторов и М – холинолитиков.

Вегетативная регуляция сокращений матки осуществляется через медиаторы, главными из которых являются ацетилхолин, адреналин и норадреналин.

Ацетилхолин оказывает стимулирующий эффект на мышцы матки. Перед родами и в родах в плазме крови беременных наблюдаются высокий уровень активной формы ацетилхолина при одновременно низкой активности ацетилхолинэстеразы.

Катехоламины (адреналин, норадреналин) опосредуют адренергические влияния на миометрий, взаимодействуя с α - и β – адренорецепторами гладких мышечных клеток. Активирующий эффект катехоламинов реализуется их воздействием на α – адренорецепторы гладких мышечных клеток миометрия. Тормозное влияние катехоламинов на миометрий связано с взаимодействием их с β – адренорецепторами гладких мышечных клеток.

Особенности нервной регуляции родовой деятельности сопряжены с изменением гормонального статуса перед родами. Только при наличии определённых гормональных соотношений возможны рефлекторная возбудимость матки и те нейрофизиологические изменения, при которых она способна регулярно сокращаться на протяжении родов. Особое значение, в период подготовки к родам, имеет повышение синтеза эстрогенов (в основном активной их фракции - эстрадиола) на фоне снижения уровня гормона беременности – прогестерона, блокирующего сокращение мышц матки. Перед родами соотношение эстриол/прегнандиол в моче составляет 1:1, во время беременности 1:100.

Под действием эстрогенов происходят следующие изменения:

*увеличивается кровоток в миометрии, интенсивность окислительно-восстановительных процессов, синтез сократительных белков миометрия (актомиозин), энергетических соединений (АТФ, гликоген) и утеротонических простагландинов;

* повышается проницаемость клеточных мембран для ионов К + и СА 2+ , приводящих к снижению мембранного потенциала покоя, увеличению чувствительности клеток миометрия к раздражениям;

*депонируется кальций в клетках миометрия;

*повышается активность фосфолипаз с образованием простагландинов.

Подобные изменения способствуют интенсификации сократительной способности матки, ускорению «созревания» её шейки.

В развитии родовой деятельности, кроме эстрогенов, ключевую роль играют простагландины, которые, по современным представлениям являются основными стимуляторами начала родовой деятельности. Местом синтеза простагландинов в беременной матке являются плодные (хорион и амнион) и децидуальная оболочки. При этом в амнионе и хорионе образуется простагландин Е (ПГЕ), а в децидуальной оболочке и миометрии синтезируется как ПГЕ, так и ПГF 2α (материнские). Выработка простагландинов в конце беременности обусловлена процессами старения и дегенерации структурных элементов плаценты, децидуальной оболочки, амниона.

Простагландины стимулируют следующие процессы:

*образование на мембране α-адренорецепторов и рецепторов чувствительных к другим утеротоническим соединениям (ацетилхолин, окситоцин, серотонин);

*обеспечение автоматического сокращения матки (схватки);

*угнетение продукции окситоциназы.

Наряду с повышением синтеза эстрогенов и простагландинов для начала родов имеет большое значение повышение активности других нейрогуморальных медиаторов и гормонов (окситоцин, серотонин, кинин, гистамин).

Окситоцин является важным регулятором сократительной деятельности матки, является синергистом ацетилхолина и простагландинов. Его концентрация в плазме крови возрастает по мере увеличения срока беременности. Действие окситоцина на сократительную деятельность матки зависит от гормонального фона, прежде всего от оптимального уровня эстрогенов, а также функционального состояния матки, её готовности к спонтанной активности.

Действие окситоцина связано со следующими процессами:

*усиление мембранного потенциала и повышение возбудимости мышечной клетки;

*увеличение скорости связывания ацетилхолина рецепторами миометрия и освобождение его из связанного состояния;

*возбуждение α 1 -адренорецепторов;

*угнетение активности холинэстеразы.

В результате действия окситоцина повышается тонус матки, стимулируются частота и амплитуда схваток.

Серотонин оказывает выраженное влияние на состояние и функцию клеток миометрия, угнетает активность холинэстеразы и усиливает действие ацетилхолина, способствует передаче возбуждения с двигательного нерва на мышечное волокно. Действие серотонина на матку может осуществляться двумя путями: непосредственно на миометрий через α-рецепторы и через центральную нервную систему путём усиления выработки окситоцина нейрогипофизом.

Кинины усиливают сократительную способность матки за счёт увеличения скорости кровотока в ней.

Определённое значение в развитии родовой деятельности имеет гистамин, способствующий выработке гипофизом окситотических веществ.

Изменение гормональных взаимоотношений у матери перед родами связаны со степенью зрелости гормональной регуляции у плода, которая запрограммирована генетически завершённостью процессов его роста и развития, а именно эпифиз - гипоталамо- гипофизарно-надпочечниковой системы плода.

Наряду с изменениями в нервной и гуморальной регуляции, перед родами, существенные изменения происходят в репродуктивной системе, в т. ч. в матке:

*увеличение в миометрии интенсивности метаболических процессов, скорости потребления кислорода, содержания сократительного белка актомиозина, гликогена, фосфорных соединений (АТФ, креатинфосфат), играющих большую роль в энергетических процессах мышечной ткани;

*изменения соотношения между мышечной и соединительной тканью в сторону резкого преобладания первой из них, особенно в теле матки.

С началом родов в матке формируется группа клеток, в которых первично возникает возбуждение, распространяющееся в последующем на всю матку. Эта область называется водителем ритма – «пейсмекер». Располагается «пейсмекер» в дне матки, ближе к правому углу.

2. Таким образом, к началу родов происходит с одной стороны, повышение возбудимости матки, с другой – увеличение механических и химических раздражителей, воздействующих на рецепторы, ганглии, нервные стволы и сплетения матки.

На фоне повышенной возбудимости матки особенно значителен эффект окситоцина, ацетилхолина, простагландина, серотонина, кининов и других веществ, вызывающих сокращения матки. В этом же направлении действуют раздражения, связанные с двигательной активностью плода и соприкосновением предлежащей части с нижним сегментом и шейкой матки.

Когда возбудимость матки и сила раздражения достигают определённого предела, возникает родовая деятельность.

3. Лекарственные препараты, применяемые для управления родовым актом:

Раствор окситоцина (Solutio Oxytocini), прозрачная бесцветная жидкость, в ампулах по 1 мл, содержащего 5 ЕД окситоцина.

Фармакологические свойства:

Окситоцин – синтетический аналог пептидного гормона задней доли гипофиз – стимулирует сокращение гладкой мускулатуры матки (особенно беременной) и миоэпителиальных клеток молочной железы.

Под влиянием окситоцина увеличивается проницаемость мембран клеток миометрия для ионов калия, понижается их потенциал и повышается возбудимость. С уменьшением мембранного потенциала увеличивается частота, интенсивность и продолжительность сокращений миометрия.

Окситоцин стимулирует секрецию молока, усиливая выработку лактогенного гормона передней доли гипофиза (пролактина).

Окситоцин оказывает слабый антидиуретический эффект и в терапевтических дозах существенно не влияет на артериальное давление.

Показания к применению:

для возбуждения и стимуляции родовой деятельности; для профилактики и лечения гипотонических маточных кровотечений в раннем послеродовом периоде и для ускорения послеродовой инволюции матки; для усиления сократительной способности матки при кесаревом сечении (после удаления последа).

Особые указания:

окситоцин применяют под контролем сократительной деятельности матки, состояния плода, артериального давления и общего состояния женщины.

Способ применения и дозы:

окситоцин вводят внутривенно и внутримышечно.

Для внутривенного капельного введения разводят 1 мл окситоцина (5 ЕД) в 500 мл 5% раствора глюкозы. Введение начинают с 5-8 капель в минуту, с последующим увеличением скорости, каждые 10 минут, в зависимости от характера родовой деятельности, но не более 40 капель в минуту.

Внутримышечно вводят 1мл окситоцина.

При операции кесарево сечение (после удаления последа) окситоцин вводят в стенку матки в дозе 1 мл (5 ЕД).

Противопоказания:

повышенная индивидуальная чувствительность к препарату, артериальная гипертензия, почечная недостаточность, несоответствие размеров таза матери и плода, поперечное или косое положение плода, наличие рубцов после перенесённого кесарева сечения или других операций на матке, подозрение на преждевременную отслойку плаценты, внутриутробная гипоксия плода, предлежание плаценты.

Передозировка:

гиперстимуляция матки, что может привести к гипертонусу и тетаническим сокращением матки, которые в свою очередь могут привести к разрыву матки, послеродовому кровотечению, ухудшению состояния плода (гипоксия, смерть плода).

Раствор Энзапроста (Solutio Ensaprosti) прозрачная бесцветная жидкость, в ампулах (1мл) содержат по 5 мг динопроста.

Действие: действующее вещество – простагландин F(2) – альфа PGF 2α -размягчает и расширяет шейку матки, аналогично физиологическому расширению шейки матки, происходящему в процессе родов.

Показания:

*прерывание беременности: при любом сроке беременности (по решению врачебной комиссии).

*прерывание патологической беременности: при внутриутробной гибели плода в I и II триместре беременности, в случаях тяжёлой патологии плода (анэнцефалия, гидроцефалия), подтверждённая ультразвуковым или другими методами исследования.

*возбуждение родовой деятельности в следующих случаях: внутриутробная смерть плода (в поздние сроки беременности), прерывание беременности из-за патологии плода, преждевременное излитие околоплодных вод и первичная слабоя родовая деятельность.

*возбуждение и стимуляция родовой деятельности при искусственно вызванных (программированных) родах: при наличии критериев беременности: беременность без осложнений, головное предлежание плода, «зрелая» шейка матки и другие признаки готовности организма к родам.

Противопоказания:

абсолютные противопоказания: бронхиальная астма, активная фаза язвенного колита, серповидноклеточная анемия, глаукома, гипертония (160/100 мм. рт. ст. и выше) эпилепсия, рубец на матке.

Относительные противопоказания: сердечная недостаточность, спастический бронхит, активный туберкулёз лёгких, язвенный колит в фазе ремиссии, тяжёлое нарушение функции печени, пороки развития матки, миома матки.

Способы применения: для прерывания беременности экстраамниально, интраамниально или внутривенно; для родовозбуждения, стимуляции родов и индукции программированных родов – внутривенное введение.

Для приготовления инфузионного раствора 1 мл (5мг) Энзапроста разводят в 500 мл физиологического раствора.

Введение начинают с 5-8 капель в минуту, с последующим увеличением каждые 10 минут, в зависимости от характера родовой деятельности, но не более 40 капель в 1 минуту.

Раствор метилэргобревина (Solution Мethylergobrewini), бесцветная прозрачная жидкость по 1 мл препарата в ампуле, полусинтетическое производное природного алкалоида спорыньи (эргометрина). Повышает тонус и сократительную активность миометрия.

Показания к применению: с целью сокращения второго периода родов и для профилактики кровотечения в III и раннем послеродовом периоде, с целью лечения гипотонических и атонических кровотечений.

Для приготовления раствора 1 мл. раствора метилэргобревина разводят в 10 мл физиологического раствора. Вводят внутривенно при врезывании (у повторнородящих) и при прорезывании (у первородящихи при прорезывании ()врезывании ()вора метилэргобревина разводят в 10 мл физиологического раствора нуту.х. ссе родов.

стояния) головки плода или при появлении передней части плеча плода.

Терапевтическое действие после внутривенного введения проявляется через 30-60 сек.

Противопоказания к применению: беременность, первый период родов, второй период родов до появления головки плода, тяжёлые формы артериальной гипертензии, окклюзионные заболевания периферических сосудов, чувствительность к препаратам спорыньи, сепсис.

4. Наступлению родов предшествует ряд клинических симптомов, объединённых в понятие «предвестники родов»:

· перемещение центра тяжести тела беременной кпереди, в связи, с чем плечи и голова отводятся назад (« гордая поступь»);

· «опущение живота» беременной за счёт растяжения нижнего сегмента и вставления головки во входе малого таза, отклонения дна матки кпереди в результате некоторого снижения тонуса брюшного пресса и связанного с этим облегчения дыхания (наблюдается за 2-3 нед. до родов);

· выпячивание пупка;

· необычные для последних месяцев беременности ощущения женщины – повышенная возбудимость или, наоборот, состояние апатии, «приливы» к голове, что объясняется изменениями в центральной и вегетативной нервной системе перед родами (наблюдается за несколько дней до родов);

· снижение массы тела беременной на 1-2 кг. (за 2-3 дня до родов);

· понижение двигательной активности плода;

· появление в области крестца и нижней части живота нерегулярных ощущений, сначала тянущего, затем схваткообразного характера;

· за сутки до родов: выделение из половых путей густой тягучей слизи (так называемой слизистой пробки). Часто выделение слизистой пробки сопровождается незначительными кровянистыми выделениями из-за неглубоких надрывов краев зева;

· шейка матки перед родами становится «зрелой»

Таблица оценки «зрелости» шейки матки

При оценке 0-2 балла шейку матки следует считать «незрелой», 3-4 балла – «недостаточно зрелой, 5-8 баллов – «зрелой».

5. О готовности к родам свидетельствуют следующие признаки:

Окситоциновый тест. В 1954 г. К. Н. Смит разработал специальную пробу для определения реактивности миометрия на внутривенное введение пороговой дозы окситоцина, способной вызывать сокращение матки. Реактивность матки к окситоцину по мере прогрессирования беременности постепенно нарастает и становится максимальной накануне родов. Перед проведением пробы обследуемая женщина в течение 15 мин должна находиться в горизонтальном положении в состоянии полного эмоционального и физического покоя, чтобы исключить возможность сокращения матки под влиянием других факторов. Раствор окситоцина готовят непосредственно перед проведением окситоцинового теста (0,01 ЕД окситоцина в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида), т.е. 1,0 равный 5 ЕД окситоцина разводим в 500,0 изотонического раствора. Затем набирают в шприц 10 мл приготовленного раствора и вводят его внутривенно «толчкообразно»: по 1 мл с интервалами в 1 мин. Введение раствора прекращают при появлении сокращения матки, регистрируемого гистерографически или пальпаторно. Однако нельзя вводить более 5 мл раствора или 0,05 ЕД окситоцина. Тест считается положительным, если сокращение матки в ответ на введение окситоцина появляется в течение первых 3 мин. К.Н. Смит считает, что положительный окситоциновый тест указывает на возможность спонтанного наступления родов в течение ближайших 1-2 сут. Р. Климек, взяв за основу методику К. Н. Смита, предложил прогнозировать срок родов по количеству введенного раствора окситоцина. Если сокращение матки наступает после внутреннего введения 2 мл раствора окситоцина (0,02 ЕД), то роды наступят через 1 сут.

Окситоциновый тест не лишен недостатков, к которым относятся инвазимность, возможность развития гипертонуса матки, гипертензии у беременной и гипоксии у плода.

Нестрессовый тест. Тест лишен этих недостатков. С помощью кардиографа регистрируют спонтанную сократительную активность матки и сердечную деятельность плода на протяжении 40-60 мин. При готовности организма беременной к родам на гистерограмме регистрируются ритмичные сокращения матки; параллельно оценивается состояние плода с учетом его реакции на схватку.

Маммарный тест . Немедикаментозный тест основан на появлении эндогенного окситоцина при раздражении сосков и ареол у беременной. Регистрация ответной реакции матки производится с помощью кардиотокографа. Маммарный тест оценивается положительно, если сокращение матки появляется в первые три минуты от начала раздражения сосков и в течение 10 минут наблюдаются три схватки.

Кольпоцитологический тест. Цитологическое исследование влагалищных мазков позволяет оценить гормональный баланс женщины в последние дни беременности.

Существует 4 цитотипа влагалищных мазков, по которым можно судить о степени биологической готовности беременной к родам: поздний срок беременности, незадолго до родов, срок родов, несомненный срок родов

6. У некоторых женщин началу родов предшествует прелиминарный период.

В отличие от предвестников родов, прелиминарный период непосредственно предшествует началу родовой деятельности и длится не более 6 часов. Беременная отмечает нерегулярные сокращения матки (прелиминарные схватки), учащение мочеиспускания, самочувствие её не нарушается. Прелиминарный период сопровождается «созреванием» шейки матки.

При патологическом течении прелиминарного периода, длительность последнего превышает 6 час, сокращения матки становятся болезненными, «созревания» шейки матки не происходит, у беременной нарушается ритм сна и бодрствования.

7. К родовым изгоняющим силам относятся схватки и потуги. Началом родов считается появление регулярных сокращений матки – родовых схваток.

Родовые схватки – ритмичные сокращения мышц матки – возникают непроизвольно, независимо от желания женщины. Они характеризуются продолжительностью, силой, частотой и болезненностью. Промежутки времени между схватками называются паузами. Вначале схватки чередуются каждые 10 минут и длятся 10-15 секунд. Впоследствии схватки учащаются и становятся более продолжительными, а интервалы между ними по мере прогрессирования родов уменьшаются.

Другой разновидностью изгоняющих сил являются потуги.

Потуги – синхронные со схваткой сокращения мышц диафрагмы, брюшного пресса, тазового дна и скелетной мускулатуры. Потуги возникают рефлекторно вследствие раздражения нервных окончаний шейки матки, влагалища и мышц тазового дна, продвигающейся по родовому каналу предлежащей частью плода. Потуги возникают непроизвольно, но в отличие от схваток роженица может регулировать их силу и продолжительность, позволяет управлять родами в период изгнания.

8. В клиническом течении родов выделяют три периода: первый период – раскрытие шейки матки; второй период – изгнание плода; третий период – последовый.

Средняя продолжительность физиологических родов у первородящих составляет 12-16 час., у повторнородящих – 8-10 час.

У первородящих продолжительность первого периода (раскрытия) родов составляет 10-11 час., у повторнородящих – 7-9 час.

Второй период – период изгнания продолжается у первородящих от 1 до 2 час., у повторнородящих от 5-10 мин до 1часа.

Третий период – последовый продолжается от 5 до 30 минут.

9. Методы обследования рожениц.

У каждой роженицы имеется на руках обменная карта, куда внесены все сведения о состоянии её здоровья и результаты обследования в течение всей беременности.

При поступлении в родильный дом роженица проходит через санпропускник, где после измерения температуры тела и артериального давления (АД) проводится заполнение паспортной части истории родов. Далее пациентка подвергается санитарной обработке (бритье волос на промежности, клизма, душ). По приказу № 475/112 от 26.12.2003 г. «Организация работы акушерского стационара на основе внедрения новых технологий в родовспоможении и организации системы инфекционного контроля» - бритьё промежности и постановка очистительной клизмы производится только по желанию женщины. Надев стерильное бельё и халат (допускается использование личного белья) и носочков (вместо бахил), роженица направляется в родильное отделение в индивидуальный родильный зал.

В родильном отделении производится:

*общее обследование (см. лекцию № 6 разделы 3.1. и 3.2).

*с помощью наружных приёмов производят полное акушерское обследование, пельвиометрию (см. лекцию № 6 раздел 3.3).

*оценивают состояние плода и его размеры. Информацию о состоянии плода при наружном акушерском исследовании получают путём аускультации (выслушивания) его сердечных тонов акушерским стетоскопом. В настоящее время используются объективные методы регистрации сердцебиения плода и его изменений в ответ на шевеление или на схватку: кардиомониторное наблюдение, или кардиотокография (КТГ), которая заключается в непрерывной регистрации частоты сердечных сокращений плода с одновременной записью сокращений матки и движений плода (см. лекцию № 5 раздел 10).

Предполагаемую массу плода можно вычислить несколькими способами.

Расчёт по Якубовой:

Масса плода = окружность живота, см. + ВДМ, см / 4 (для недоношенного ребёнка) x100.

Расчёт по Жордания:

Масса плода = окружность живота, см. x ВДМ, см.

Метод Ланковица:

Масса плода = (Рост, см. + Масса тела, кг. + ВДМ, см) x 10

По Бубличенко: Вес Матери / 20

По Стройковой: (ОЖ x ВДМ) + вес Матери: К/2

К = 51 кг - 15

*Определяют характер родовой деятельности (см. выше раздел 7).

*Завершая обследование роженицы, производят внутреннее (влагалищное) исследование.

Влагалищноеисследование (подробное описание смотри в лекции № 6 раздел 3.3. б.), с соблюдением правил асептики и антисептики (промежность обрабатываем водным раствором хлоргексидина 0,2%). В дальнейшем влагалищные исследования производятся для оценки эффективности родовой деятельности через 6 часов (по ВОЗ через 4 часа) и по следующим показаниям:

Излитие околоплодных вод

Ухудшение внутриутробного состояния плода (частота сердцебиения меньше 120 или выше 160 ударов в 1 мин.)

Появление кровотечения из половых путей роженицы

Назначение медикаментозного сна – отдыха и после него.

Вопросы для самоконтроля:

1. Предвестники родов.

2. Что такое потуги, их отличие от схваток?

3. Вычисление предполагаемой массы плода.

1. «Акушерство» под ред. Академика РАМН Савельевой Г.М. Москва. 2000 г.

2. «Акушерство» Учебник. Айламазян Э.К. Санкт-Петербург. 2007 г.

згнания продолжается у первородящихот 1 до 2 час.,да родов составляет 10-11 ч, у повторноро

Оглавление темы "Родовой акт. Причины наступления родов. Регуляция сократительной деятельности матки.":
1. Родовой акт. Причины наступления родов. Регуляция сократительной деятельности матки. Иннервация матки. Адреналовая иннервация.
2. Ацетилхолин и норадреналин при физиологически протекающих родах. Утеротропины. Утеротонины. Рецепторы матки. Адренорецепторы. Холинорецепторы.
3. Эстрогенные гормоны, прогестерон и их действие на матку при родах.
4. Кортикостероиды (глюкокортикоиды), серотонин и их действие на матку при родах.
5. Миометрий матки при родах. Начало родов. Причины начала родов. Момент наступления родов.
6. Причины преждевременных родов. Начало преждевременных родов. Момент наступления преждевременных родов.
7. Кортикотропный гормон (кортикотропин), оксид азота (NO), окситоцин и их действие на матку при родах. Синтез окситоцина. Концентрация, действие и эффекты окситоцина.
8. Простагландины (ПГ) и их действие на матку при родах. Простациклин. Простагландин F2. Простагландин E. Синтез простагландинов.
9. Роль плода в вызывании родов. Щелевые контакты.
10. Физиология сокращения матки. Молекулярная регуляция гладкомышечного сокращения.

Родовой акт. Причины наступления родов. Регуляция сократительной деятельности матки. Иннервация матки. Адреналовая иннервация.

Родовой акт - это сложный многозвеньевой физиологический процесс, который возникает и завершается в результате взаимодействия многих систем организма.

Регуляция моторной функции матки в организме беременной осуществляется нервными и гуморальными путями (рис. 16). При этом центральной нервной системе принадлежит решающая роль в создании оптимальных условий для развития и нормального течения беременности и родов. В основе возникновения и развития родовой деятельности лежит безусловный цепной рефлекс . Рефлексы начинаются с рецепторов матки, которые воспринимают раздражение от плодного яйца и плода и играют большую роль во взаимосвязи функции материнского организма в соответствии с состоянием плода. При изменении информации, идущей от плода, наблюдаются рефлекторные изменения тонуса и моторики матки. Начало родов следует рассматривать как результат постепенной интеграции связи морфологических, гормональных, биохимических и биофизических состояний.

Рис.16. Схема регуляции сократительной деятельности матки . Сплошные стрелки - активация (стимуляция), пунктирные -(подавление)

В процессе родов имеет значение раздражение рецепторов матки и родовых путей . По мере вовлечения в процесс новых рецепторов меняются сила и частота сокращений матки, а в дальнейшем присоединяются сокращения поперечно- полосатой мускулатуры (потуги),

Характер и степень выраженности различных рефлекторных реакций во многом зависят от воздействия на нервную систему гуморальных и гормональных факторов, а также от тонуса симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы

Матка иннервируется симпатическими (адренергическими ) и парасимпатическими (холинергическими ) нервами. Симпатико-адреналовая система играет важнейшую роль в регуляции гомеостаза при различных функциональных состояниях организма. Основными адренергетическими медиаторами у человека и высших животных являются норадреналин и его предшественник дофамин. Норадреналин и адреналин могут вызвать деполяризацию клеток мнометрня, учащение разрядов потенциалов действия и сокращения матки и, наоборот, расслаблять матку, угнетая типовую активность и гиперполярпзацию мембраны клеток. Физиологический эффект катехоламинов осуществляется их действием через два вида адренорецепторов - а и В. При возбуждении а-адренореценторов наблюдается сокращение матки, при возбуждении В-рецепторов - торможение сократительной функции матки.

Средства, влияющие на процессы адренергической передачи, подразделяются на две группы: возбуждающие адрено-рецепторы - адреномиметики (адреналин, норадреналин, эфедрин, ритодрин, лизатон, алупент и др.) и блокирующие адренорецепторы - адренолитики или адреноблокаторы (фетоламин, пропранолол, индерал, обзидан и др.).

При физиологическом течении беременности преобладает тонус адренергической системы . В процессе родов наблюдаются резкие колебания тонуса того или иного отдела вегетативной нервной системы. Во время сокращений матка испытывает резко выраженное влияние со стороны холинергической системы, а во всех остальных частях организма проявляется отчетливо выраженная симпатикотония (повышение артериального давления, тахикардия, расширение зрачков, усиление потоотделения, усиление дермографизма и др.).

Причины возникновения родовой деятельности до настоящего времени изучены недостаточно. Нами приведены ведущие причины возникновения родовой деятельности.

Роль центральной нервной системы

Основная роль в подготовке организма женщины к родам принадлежит центральной нервной системе. С ее помощью направляются и поддерживаются на соответствующем уровне все физиологические процессы, совершающиеся в организме беременной, в том числе и процесс родов.

Особое внимание необходимо обращать на два физиологических феномена - условный рефлекс и доминанта.

Доминанта есть временно господствующая рефлекторная «физиологическая система», направляющая работу нервных центров в данный момент. Доминантный очаг может локализоваться в спинном мозгу, в подкорковых структурах или в коре большого мозга, поэтому по первичному очагу отличают спинномозговую доминанту, подкорковую или корковую.

Доминанта образуется как рефлекторная физиологическая система обязательно с первичным очагом в одном из отделов центральной нервной системы. Очаг стойкого возбуждения в ЦНС может быть создан не только рефлекторным путем, но и под влиянием гормонов.

В акушерской практике рядом ученых был сформулирован принцип родовой доминанты. Неосложненному течению беременности и вынашиванию плода способствует наличие гестационной доминанты. Изменения, связанные с беременностью и родами, касаются всего организма, поэтому понятие «родовая доминанта» объединяет в единую динамическую систему как высшие нервные центры, так и исполнительные органы. По изменениям, наступающим в половом аппарате, можно довольно точно судить о формировании у женщин так называемого «периферического звена» родовой доминанты.

В наступлении и развертывании родового акта основную роль играют внутренние импульсы, исходящие от плодного яйца и самой беременной матки. Чтобы матка могла регулярно сокращаться, должны быть обеспечены, с одной стороны, ее «готовность», а с другой - соответствующая регуляция со стороны центральной нервной системы.

На основании приведенных данных можно заключить, что выражение «биологическая готовность женщины к родам» по существу тождественно понятию «родовая доминанта».

Психологическая готовность женщины к родам

Современные акушеры придают большое значение психологическому состоянию женщины непосредственно перед и в процессе родов, так как от него во многом зависит физиологическое течение родового акта. По сути дела к созданию оптимально выраженной психологической готовности к родам и направлен разработанный отечественными авторами и получивший всемирное признание метод физиопсихопрофилактической подготовки беременной к родам.

В ряде работ предложены психологические аспекты терапевтических мероприятий программы подготовки женщины к родам и в этих случаях за счет снижения эмоционального напряжения отмечается улучшение состояния плода и более быстрая адаптация новорожденных в первые дни жизни ребенка. Нами были изучены особенности состояния новорожденных (неврологическое обследование, электромиография, количественное определение мышечного тонуса) в группах беременных, прошедших психопрофилактическую подготовку и не прошедших ее. При этом состояние новорожденных было значительно лучше в группе беременных, прошедших психопрофилактическую подготовку. Повышается число положительных оценок состояния детей по шкале Апгар, их клиническая характеристика приближается к таковой в группе с нормальным течением родов. То же можно сказать и о хронометрической, тонометрической и электромиографической характеристиках. Отсюда может быть сделан вывод о мощном терапевтическом действии психопрофилактики на состояние плода и новорожденного ребенка. Однако улучшение в двигательной сфере, видимо, наступает вторично вследствие улучшения кровоснабжения и снижения чувствительности к гипоксическому стрессору в родах, поскольку изменений в функциональной структуре рефлексов при использовании психопрофилактической подготовки при нормальном течении родового акта обнаружить не удалось.

Изменения состояния сознания, связанные с физиологическими родами

Описаны необычные психические феномены, возникающие при физиологических родах. Наиболее часто отмечались субъективные ощущения «необычности собственных психических процессов» (42,9 % в родах и 48,9 % после родов), необычно глубокое переживание счастья или горя (соответственно 39,8 и 48,9 %), «почти телепатический контакт с ребенком» (20,3 и 14,3 %) или такой же контакт с родными и мужем (12 и 3 %), панорамные переживания прожитой жизни (11,3 и 3 %), а также феномен «отключения» от происходящего и наблюдения за собой со стороны (6,8 и 5,3 %).

В послеродовом периоде у 13,5 % пациенток отмечались необычные для них переживания, связанные со сном: трудности засыпания с возникновением неуправляемого потока мыслей, «проигрывание» различных жизненных ситуаций, отсутствовавшие ранее цветные сны, затруднения просыпания, кошмарные сновидения и др.

Аналогов описываемых феноменов в литературе нет, однако отдельные феномены наблюдались различными исследователями у здоровых людей, находящихся в необычных условиях существования, например, при сенсорной депривации, напряженной и связанной с риском для жизни работе, труде в «горячем» цехе, при природных катаклизмах, а также при некоторых современных видах психотерапии или при перитерминальных состояниях.

Многие авторы не без основания полагают, что в подобных условиях у здоровых людей развиваются изменения сознания. Это положение разделяется и нами, причем под изменениями сознания мы понимаем разновидность сознания здорового человека, находящегося в необычных условиях существования. В наших наблюдениях такими условиями существования являлись физиологические роды.

Итак, почти у половины изученных пациенток при физиологических родах наблюдались психические феномены, являющиеся необычными для привычной повседневной их жизни.

Феномены, таким образом, возникают непроизвольно (бессознательно) и самими пациентками характеризуются как необычные для них. Однако, повторнородящие, испытавшие такие переживания при первых родах, считают их «нормальными», обычными для родов и охотно сообщают о них.

Принято считать, что роды являются физиологическим актом, к которому организм матери эволюционно подготовлен. Однако одновременно это процесс формирования перинатальных матриц, т. е. стойких функциональных структур, сохраняющихся на протяжении всей жизни и являющихся базовыми для многих психических и физических реакций. В литературе содержится немало фактических данных, позволяющих утверждать, что гипотеза о формировании перинатальных матриц стала оригинальной теорией.

Основные перинатальные матрицы, формирующиеся в родах, соответствуют периодам родов:

• первая матрица формируется в начале I периода родов;
• вторая - при усилении родовых схваток при раскрытии маточного зева 4-5 см;
• третья - во II периоде родов при прохождении плода по родовым путям;
• четвертая - в момент рождения ребенка.

Показано, что сформировавшиеся матрицы являются составной частью реакций человека в повседневной жизни, но в некоторых случаях, например, при значительной нервно-психической нагрузке, при ряде заболеваний, травм и т. п. они могут активироваться и целиком или частично определять реакцию человека. Активация матриц ведет к усилению естественных, эволюционно выработанных и упроченных механизмов физиологической защиты и выздоровления. В частности, при лечении неврозов во время сеансов психотерапии возникают измененные состояния сознания, феноменология которых позволяет определить, какая именно матрица активирована и активация какой матрицы наиболее эффективна для терапии. Наряду с этим, мы полагаем, что активное бодрствующее сознание препятствует включению физиологических механизмов выздоровления, а изменение сознания является физиологической реакцией, обеспечивающей оптимальный уровень его для включения упомянутых естественных механизмов выздоровления.

Образно говоря, природа позаботилась о психике человека и при необычных условиях его существования уровень сознательного в психике изменяется, вызывая неосознаваемые формы психических реакций, которые по аналогии с «архитипами» К. Г. Юнга можно назвать «архисознанием».

Сказанное о матрицах относится к одной части системы «мать - плод» - плоду и рождающемуся ребенку, но это относится также и к другой части - матери.

На роды и послеродовый период организм матери реагирует известными психическими и физическими реакциями, но прежде всего - активацией собственных перинатальных матриц и, в частности, изменением сознания.

Таким образом, психические феномены, описанные при физиологических родах, мы склонны понимать как проявление активации древних механизмов психического, как «архисознание».

Как и всякий древний механизм психики, «архисознание» способствует включению эволюционно выработанных неспецифических резервных механизмов здоровья вообще и выздоровления, в частности. Такие механизмы подавляются активным бодрствующим сознанием.

Роль калликреин-кининовой системы

Калликреин-кининовая система (ККС) является полифункциональной гомеостатической системой, которая путем образования хининов включается в регуляцию различных функций, в частности, функции репродуктивной системы организма. Калликреины представляют собой сериновые протеазы, высвобождающие кинины из присутствующих в плазме субстратов, называемых кининогенами. Калликреины разделяют на два основных типа: плазматический и гландулярный. Существуют также две основные формы субстрата калликреина - кининогены с низкой и высокой молекулярной массой, присутствующие в плазме. Плазматический калликреин, называемый также фактором Флетчера, высвобождает кинины только из кининогена с высокой молекулярной массой, который известен также как фактор Фитцджеральда. Плазматический калликреин находится в основном в неактивной форме (прекалликреин) и вместе с высокомолекулярным кининогеном и фактором Хагемана включается в механизм свертывания крови, активируя фактор XI. Эта система принимает участие и в активации плазминогена с превращением его в плазмин, а также в реакциях организма на повреждение и воспаление.

Активность калликреин-кининовой системы возрастает во время нормально протекающей беременности и является одним из важных факторов возникновения сократительной деятельности матки во время родов. Известно также, что с активацией калликреин-кининовой системы связан ряд нарушений течения беременности и родов.

Suzuki, Matsuda (1992) у 37 женщин во время беременности и родов изучили связь между калликреин-кининовой системой и свертывающей системами крови. Наиболее явно выявлены изменения функции калликреин-кининовой системы. Уровень прекалликреина быстро снижается с 196,8 % в поздние сроки беременности до 90,6 % в начале родов. Это вызывает изменения в коагулирующей и фибринолитической системах крови и влияет на возникновение сокращений матки с началом родов. Показана взаимосвязь рецепторов брадикинина и механизма наступления родов. Takeuchi (1986) провел изучение рецепторов брадикинина в сокращении мышцы матки. Исследование рецепторов проведено в различных тканях: в беременной матке крыс, в хориальной оболочке и плаценте женщин. Специфический рецептор обнаружен в хориальной оболочке женщин и матке крыс. Рецептор находится на плазматической мембране. Константа ассоциации и максимальная связывающая способность рецептора имели наиболее низкие показатели в матке крыс на 15-й день беременности, во время родов они увеличивались.

В экспериментах у крыс Wistar активность кининогеназы выявлена в матке, сосудах плаценты, амниотической жидкости и плодных оболочках. Калликреиноподобные ферменты находились как в активной и, главным образом, в неактивной форме. Lana и соавт. (1993) заключают, что калликреиноподобные ферменты могут непосредственно вовлекаться в процессы полипептидных гормонов и косвенно - через высвобождение кининов - в регуляцию кровотока при беременности и в родах.

По данным Н. В. Стрижовой (1988), в патогенезе гипоксических нарушений плода и новорожденного, обусловленных поздним токсикозом беременных, хроническими воспалительными заболеваниями матери имеет значение высокая активность процессов кининогенеза, что определяет нарушение состояний реологических свойств крови, тонуса и проницаемости сосудов. По мере углубления тяжести асфиксии происходит срыв адаптационных механизмов, в том числе интенсивная и несбалансированная гиперактивация кининогенеза. Проведено клиническое и экспериментальное обоснование применения ингибитора брадикинина - пармидина в акушерской практике. Установлена роль калликреин-кининовой системы в возникновении родовой деятельности, а применение пармидина показано при лечении нарушений сократительной функции матки при беременности и в родах и улучшает функциональное состояние плода, уменьшает болевые ощущения в родах. Вероятно, это связано с тем, что одной из причин возникновения ангинозной боли при стабильной стенокардии является гиперпродукция кининов и раздражение ими болевых рецепторов сердца.

Значение катехоламинов

Катехоламины представлены в животном организме тремя производными, последовательно превращающимися друг в друга от ДОФА в дофамин, затем в норадреналин и адреналин. В надпочечниках сохраняется основное количество адреналина и норадреналина.

Параганглии являются продуцентами норадреналина (а не адреналина) и обеспечивают локальное снабжение катехоламинами близлежащих органов и тканей.

Физиологические эффекты катехоламинов многообразны и касаются практически всех систем организма.

Под влиянием половых гормонов изменяется уровень норадреналина в матке. Это отличает адренергические нервы половых органов от других симпатических нейронов, при этом короткие нейроны больше подвержены действию половых стероидов, чем длинные. Так, введение эстрадиола приводит к увеличению содержания норадреналина в матке, влагалище, яйцеводах у разных видов животных. У человека в теле и шейке матки адреналин и ацетилхолин приводят к увеличению сокращений.

В последние дни беременности только небольшое количество норадреналина может быть обнаружено в матке. Снижение в матке содержания норадреналина, по мнению ряда авторов, проводивших опыты на морских свинках, кроликах, собаках, у человека, носит характер защиты от фето-плацентарной ишемии во время генерализованной симпатической активации у матери.

Выявлены изменения содержания катехоламинов в матке крысы в разные сроки беременности, родах, послеродовом периоде. Характерной особенностью адренергической иннервации является снижение интенсивности флюоресценции, что говорит об уменьшении количества адренергических волокон. Кроме того, мы изучили сократительную активность миометрия и уровень катехоламинов в крови во время физиологических и патологических родов. Показано, что адреналин возбуждает сократительную активность небеременной матки и тормозит спонтанную родовую деятельность, в то время как норадреналин вызывает сокращения беременной матки. Можно предположить, что уменьшение количества адреналина и увеличение содержания норадреналина в матке является одним из механизмов, индуцирующих начало родов. Так, при слабости родовой деятельности содержание адреналина в плазме крови не отличалось существенно от такового при нормальных родах, в то время как содержание норадреналина было почти в 2 раза меньше, чем у здоровых рожениц. Таким образом, при нарушении моторной функции матки при слабой родовой деятельности выявляется снижение концентрации катехоламинов в основном за счет норадреналина. Если провести аналогию соотношения адреналин: норадреналин в миокарде, то благоприятными для сердца являются такие воздействия, в результате которых концентрация адреналина в миокарде снижается, а концентрация норадреналина несколько возрастает. Эти сдвиги отражают, по-видимому, повышение возможности органа приспосабливаться к высоким требованиям, возникающим не только при мышечной работе, но и в других ситуациях. И, напротив, увеличение в миокарде уровня адреналина и уменьшение уровня норадреналина свидетельствуют о неблагоприятных изменениях функционального состояния сердца, о снижении его адаптационных возможностей, а также вызывают различные нарушения его работы. Поэтому отношение адреналин: норадреналин в миокарде представляет собой важную физиологическую константу. Zuspan и соавт. (1981) выявили, что маточная концентрация норадреналина и адреналина при гипертензивных формах токсикоза выше, чем при нормальной беременности; это указывает на важную роль катехоламинов в этиологии и поддержании гипертензии. Эти данные подтверждаются современными исследованиями - при тяжелой нефропатии содержание норадреналина в миометрии тела матки и нижнего сегмента в конце беременности и в родах на 30 % выше, чем при неосложненной беременности.

Роль эндокринных факторов

Во время беременности и родов происходит перестройка функции всех эндокринных желез женщины. Наряду с этим отмечается и возрастающая активность желез внутренней секреции растущего плода. Огромную роль играет и специфическая железа беременных - плацента.

Данные современной литературы указывают на то, что наиболее важное значение среди гормонов, участвующих в изменении гормональных взаимоотношений в организме беременных, принадлежит эстрогенам, прогестерону, кортикостероидам и простагландинам, которые во многом определяют особенности течения беременности и родов. Однако исследования последних лет показали, что прогестерон и эстрогены в наступлении родов играют лишь вспомогательную роль. Однако у овец и коз перед родами устанавливается наименьшая концентрация прогестерона в плазме крови и повышается уровень эстрогенов. Некоторые авторы показали, что у женщины отношение эстрадиол: прогестерон перед родами повышается и это имеет прямое этиологическое отношение к началу родов.

Установлено также, что катехол-эстрогены, которые являются главными метаболитами эстрадиола, повышают образование простагландинов в матке даже больше, чем исходное соединение.

Показано, что содержание катехол-эстрогенов в крови пупочной артерии и пупочной вены выше при физиологических родах, чем при элективном кесаревом сечении. При этом важна роль катехол-эстрогенов в синтезе простагландинов и в потенцировании катехоламинов через конкурирующее угнетение катехол-О-метил-трансферазы, показывая, что катехол-зстрогены могут играть важную роль в триггерном вовлечении в начало родов и родоразрешения у человека. Катехол-эстрогены также потенцируют липолитический эффект адреналина в выделении арахидоновой кислоты из фосфолипидов. В то же время, у человека не выявлено отчетливых изменений уровня эстрадиола и прогестерона в периферической крови до начала спонтанных родов. Ранее изучалось содержание стероидных гормонов и ионов Са 2+ в сыворотке крови в 5 группах беременных и рожениц: беременные при сроке 38-39 недель, роженицы в начале родов, беременные с нормальным и патологическим прелиминарным периодом. Для выяснения существующих между стероидными гормонами зависимостей, мы провели корреляционный анализ. Корреляция выявлена при нормальном прелиминарном периоде между прогестероном и зстрадиолом. Коэффициент корреляции равен 0,884, вероятность 99 %. К началу родов корреляционная зависимость в этой же группе теряется. Антигестагены в последние годы получают все более широкое применение с целью прерывания беременности на ранних сроках. Антигестагены резко увеличивают сократительную активность матки и поэтому могут применяться с целью родовозбуждения как отдельно, так и в сочетании с окситоцином.

Роль гормонов надпочечников плода

Точное значение гормонов надпочечников плода в возникновении родов не установлено, однако считается, что они также имеют вспомогательное значение. В последнее десятилетие показана роль надпочечников плода в перенашивании беременности и начале нормальных родов. В эксперименте установлено, что у некоторых животных в последние 10 дней беременности адрено-кортикальная активность плода повышается и достигает максимума в день родов. У женщин, которым операция кесарева сечения производится при доношенной беременности, но без родовой деятельности, концентрация коргизола в пуповинной крови в 3-4 раза ниже, чем у женщин при физиологических родах. Уровень кортикостероидов в пупочной артерии становится максимальным на 37-й неделе беременности, когда плод достигает зрелости. Кортизол и прогестерон являются антагонистами как в плазме крови, так и в матке. Плодовый кортизол оказывает угнетающее действие на прогестерон и тем самым стимулирует активность миометрия. Кроме того, кортизол повышает активность эстрогенов и простагландина Ф2а в плаценте.

Большую роль надпочечников плода в развитии родовой деятельности признают многие авторы. Надпочечники матери играют меньшую роль. Механизм действия кортизола не ограничивается «ферментативным» созреванием плода (например, его легких). Кортикостероиды плода проникают в околоплодные воды, децидуальную оболочку, занимают рецепторы прогестерона, разрушают лизосомы клеток и повышают синтез простагландинов, что может привести к возникновению родовой деятельности.

Повышение синтеза эстрогенов в III триместре беременности закономерно связано с повышением синтеза дегидроэпиандростерона надпочечниками плода. В плаценте из последнего через ряд звеньев синтезируются эстрогены, которые повышают синтез актомиозина и увеличивают количество рецепторов окситоцина в миометрии. Увеличение концентрации эстрогенов в околоплодных водах сопровождается повышением синтеза простагландинов.

Роль окситоцина

Окситоцин (ОК.) образуется в крупноклеточных ядрах гипоталамуса, спускается по аксонам гипоталамических нейронов и хранится в задней доле гипофиза.

Как известно, причины возникновения родовой деятельности остаются недостаточно изученными. Большое значение придают роли катехоламинов и простагландинов в развязывании родовой деятельности.

Важно учитывать, что в задней доле гипофиза содержатся огромные запасы окситоцина, намного большие необходимых для обеспечения нормальных физиологических функций, а синтез пептида не всегда связан непосредственно со скоростью его выделения. При этом предпочтительному выделению подвергается именно вновь синтезированный гормон.

Значительные запасы окситоцина в гипофизе могут играть важную роль в чрезвычайных условиях, например, во время родов при изгнании плода или после кровопотери.

При этом определять содержание окситоцина в плазме крови общепринятым радиоиммунологическим методом довольно сложно, к тому же такой подход не обеспечивает временного разрешения, необходимого для оценки электрических явлений, которые могут длиться в течение лишь нескольких секунд.

В то же время, при изучении центральной регуляции окситоцина, мы ничего не знаем о том, как генерируются взрывоподобные повышения электрической активности в клетках, синтезирующих окситоцина, или о том, что определяет интервал между следующими друг за другом периодами повышенной активности. Достаточно много известно о нейромедиаторах, выделяющихся по ходу нервных путей и участвующих в стимуляции или торможении выделения окситоцина. При этом нейромедиаторы действуют непосредственно вблизи от синапса, а не циркулируют в мозгу.

В этой связи важен вопрос о базальном выделении окситоцина. Считается, что не определено физиологическое значение базальных уровней окситоцина в плазме крови и изменений, которые могут с ними происходить.

Окситоцин является одним из наиболее сильных из всех утеротропных средств. Однако, будучи мощным активатором сокращений матки, его сила зависит не только от свойств окситоцина, но и от физиологического состояния матки. Так, порог концентрации, необходимый для стимуляции эстрогенизированной матки крыс в условиях in vitro, составляет 5-30 мкЕД/мл, а для миометрия человека при доношенной беременности 50-100 мкЕД/мл. В молярных концентрациях эти уровни соответствуют 1-5 10 11 и 1-2 10 10 соответственно. Исходя из этих данных, можно утверждать, что в настоящее время нет других окситотических средств, достигающих такой силы воздействия на миометрий.

Существенно в то же время отметить, что матка человека в родах в условиях in vivo даже более чувствительна, чем в условиях in vitro; эффективными уровнями окситоцина в плазме крови были дозы менее 10 мкЕД/мл (

Уровни окситоцина у матери. Определению уровней окситоцина в родах и в момент родоразрешения посвящено много исследований и лишь небольшое количество работ - определению окситоцина при беременности.

Ранее делались попытки определения окситоцина в биологических средах организма человека биологическим методом. Однако эти методы, очевидно, были не очень адекватны, так как давали большой разброс цифровых данных о содержании окситоцина в биологических средах организма человека. В настоящее время разработаны новые подходы к радиоиммунному определению концентрации окситоцина в биологических средах. Установлено, что маточная чувствительность отчетливо повышается по мере прогрессирования беременности, но уровни окситоцина в крови являются одновременно слишком низкими для стимуляции маточных сокращений.

С развитием радиоиммунных методов стали возможными серии исследований, основанные на больших контингентах беременных в различные сроки беременности.

В большинстве исследований в плазме крови при использовании радиоиммунного метода при беременности определяется окситоцин и по мере прогрессирования беременности отмечается повышение его концентрации.

Проводилось также изучение уровней окситоцина в различные периоды родов радиоиммунным методом. Большинство исследователей отметили тот факт, что в родах уровни окситоцина в плазме крови выше, чем при беременности. Это повышение не очень значительно по сравнению с уровнем окситоцина при беременности. Уровни окситоцина в I периоде родов незначительно выше уровней окситоцина в конце беременности. В то же время они достигали максимума во II и затем снижались в III периоде родов. Уровни окситоцина при спонтанном возникновении родовой деятельности существенно выше, чем при доношенной беременности без родовой деятельности. При этом не выявлено существенных изменений уровня окситоцина на протяжении всего I периода родов. Можно допустить, что циркулирующий в крови матери окситоцин есть окситоцин гипофизарного происхождения, хотя иммунореактивный окситоцин был обнаружен как в плаценте человека, так и в яичниках. В то же время, в ряде исследований установлено, что у животных во время родов происходит существенное снижение уровня окситоцина в задней доле гипофиза. Что происходит у человека, остается неизвестным.

В настоящее время разработаны 2 метода определения окситоцина в плазме крови с использованием двух антисывороток к нему. При внутривенном введении синтетического окситоцина у здоровых женщин выявлена линейная зависимость между дозой вводимого окситоцина и уровнем его в плазме крови (1-2 мЕ/мл).

Уровни окситоцина у плода. В первых исследованиях по определению окситоцина не удалось определить окситоцин в крови матери, в то время как в крови плода отмечены высокие его уровни. При этом выявлена отчетливая артериовенозная разница в его содержании в сосудах пуповины. Поэтому ряд авторов полагают, что роды вызываются скорее плодовым, чем материнским окситоцином. Существенно также отметить, что при беременности окситоциназа регулирует уровень окситоцина в крови, в то же время окситоциназной активности в сыворотке крови плода не выявлено, что указывает на то, что этот энзим не переходит в систему кровообращения плода. Многими исследователями показано, что уровни окситоцина в пупочной артерии выше, чем в венозной крови матери. Этот градиент и артериовенозная разница в сосудах пуповины дают основание предполагать о переходе окситоцина через плаценту или быстрой инактивации окситоцина в плаценте. Плацента содержит аминопептидазу, которая может инактивировать окситоцин (и вазопрессин) и, таким образом, судьба окситоцина, экстрагированного из пупочного кровотока неизвестна Однако, когда окситоцин вводят в кровоток матери для индукции родов, артерио-венозная разница окситоцина реверсируется, покатывая, что переход окситоцина через плаценту возможен. Переход окситоцина от плода к матери показан в экспериментальных исследованиях у бабуинов. Артерио-венозная разница в 80 нг/мл наблюдается при спонтанных самопроизвольных родах, а плодовый кровоток через плаценту составляет 75 мл/мин и переход окситоцина к матери составляет около 3 меЕД/мл, т. е. то количество окситоцина, которое достаточно для вызывания родовой деятельности. При этом высокая артериовенозная разница выявлена как при спонтанных родах, так и при операции кесарева сечения в родах. Отмечено также повышение уровня окситоцина в крови плода у тех женщин, у которых роды начались раньше ожидаемой плановой операции кесарева сечения, что указывает на повышение плодового окситоцина в период предвестников или в латентной фазе родов.

На аутопсии у плодов и новорожденных установлено, что при 14-17нед беременности содержание окситоцина у плода составляет 10 нг, а у новорожденных - 544 нг. Имеется, таким образом, 50-кратное увеличение содержания окситоцина с начала II триместра до рождения. Если допустить, что содержание окситоцина в гипофизе в начале родов не менее 500 нг (равное 250 меЕД), то этого количества достаточно для перехода к матери 3,0 мкЕД, которые могут вызвать начало родовой деятельности. Иммунореактивный окситоцин с полной биологической активностью может быть экстрагирован из плаценты человека после спонтанных физиологических родов. Это показывает, что плацента не так быстро разрушает окситоцин, как полагали раньше, по крайней мере, не во время и после родов. Возможно, это можно объяснить тем обстоятельством, что простагландины серии E1, E2 и Ф2а, которые образуются в плаценте главным образом во время родов, угнетают активность плацентарной окситоциназы.

При аненцефалии плода окситоцин не образуется, в гипоталамусе и, за исключением существенной его секреции гонадами, можно ожидать в плазме крови плода низкие уровни окситоцина, хотя нельзя исключать возможность диффузии окситоцина от матери.

Амниотическая жидкость содержит достаточные количества окситоцина, которые можно определить как при беременности, так и в родах. При этом окситоцин, находящийся в амниотической жидкости, может достичь децидуа (отпадающей оболочки) и миометрия путем диффузии через внутриклеточные каналы в мембране. Плод секретирует также значительное количество вазопрессина. При этом артериовенозная разница в сосудах пуповины и различие между материнским и плодовым вазопрессином значительно больше, чем окситоцина. Хотя вазопрессин обладает меньшим окситотическим эффектом, чем окситоцин на беременную матку женщины, вазопрессин плода может усиливать эффект окситоцина. Секреция ваэопрессина стимулируется при дистрессе плода и плодовый вазопрессин может, таким образом, иметь особое значение в этиологии преждевременных родов. В то же время мало известно в отношении окситотического эффекта ваэопрессина на матку человека при доношенной беременности.

Гипоксия стимулирует выделение окситоцина у плода и, таким образом, стимулирует маточную активность и ускоряет роды при страдании (дистрессе) плода. Однако эта гипотеза требует дальнейших исследований. В одной из современных работ Thornton, Chariton, Murray и соавт. (1993) подчеркивается, что хотя большинство авторов признают, что плод образует окситоцин, но ряд исследователей не считают, что плод влияет на роды путем выделения окситоцина. Так, при аненцефалии плод не образует окситоцин, хотя роды и уровень окситоцина у матери были нормальными; переход плодового окситоцина в систему кровообращения матери маловероятен, так как плацента имеет большую активность цистинаминопептидазы, которая активно разрушает окситоцин; прогресс нормальных родов не коррелируется с каким-либо измеряемым повышением окситоцина в плазме крови у матери; у плода не выявлена цистинаминопептидазная активность в плазме крови; аналгезия у матери может влиять на выделение плодового окситоцина.

Плод может стимулировать матку, выделяя окситоцин в сторону плаценты или проникая к миометрию через амниотическую жидкость. Эта возможность требует дальнейших исследований, так как сообщения о концентрации окситоцина в амниотической жидкости противоречивы. Уменьшение образования окситоцина у плода не связано с применением петидина (промедола) в родах. Это удивительно, так как выделение окситоцина из задней доли гипофиза у животных угнетается эндогенными опиоидными пептидами или опиатами и эффект которого реверсируется налоксоном. В то же время образование окситоцина у плода было повышенным после применения эпидуральной аналгезии. В противоположность некоторым исследованиям, показано, что окситоцина плода при кесаревом сечении не повышается в начале родов и это служит убедительным доказательством, по мнению некоторых авторов, что окситоцин плода не влияет на маточную активность, кроме того, выделение плодового окситоцина не повышается с началом родовой деятельности или при наличии ацидоза у плода. Эти данные требуют дальнейших исследований.

Таким образом, можно сделать следующее заключение о роли окситоцина как причины возникновения родовой деятельности:

• окситоцин является наиболее сильным утеротропным средством при беременности и в родах у человека;
• окситоцин секретируется матерью и плодом в количествах, обладающих физиологической активностью при условии, когда миометрий достигает высокой чувствительности к окситоцину, необходимого для начала родов;
• чувствительность матки к окситоцину определяется концентрацией специфических окситоциновых рецепторов в миометрии;
• нейрогипофиз плода содержит значительное количество окситоцина;
• концентрация окситоцина в пупочной артерии выше, чем в пупочной вене и венозной крови матери вместе взятых, что указывает на плодовую секрецию окситоцина в родах и исчезновение окситоцина из плазмы крови плода при его прохождении через плаценту;
• отпадающая оболочка (децидуа) содержит такие же количества окситоцина, что и миометрии.

Значение простагландинов

Простагландины (ПГ) в матке играют важную роль, как фактор, необходимый для сохранения и развития беременности в различные ее сроки. В настоящее время выявлен феномен антагонизма между ПГФ2а и хорионическим гонадотропином (ХГ), являющийся основным механизмом в сохранении беременности. Если этот антагонизм нарушается, то начинает явно проявляться тенденция к снижению хорионического гонадотропина и повышению уровня ПГФ 2а с последующим развитием угрожающего и начавшегося прерывания беременности. При введении больших доз хорионического гонадотропина у женщин с явлениями угрозы прерывания беременности можно снизить повышенный уровень ПГФ 2а.

В последние годы появились сообщения, которые расширили наши знания относительно предварительного звена простагландинового синтеза и были предложены новые гипотезы начала родов. В 1975 г. Gustavii предложил следующую теорию начала родов: под воздействием изменения уровня эстрогенов и прогестерона наступают изменения в децидуальных лизосомах, освобождается энзим-фосфолипаза А2, которая действует на мембранные фосфолипиды, освобождающие арахидоновую кислоту и другие предшественники ПГ. Они под действием простагландиновых синтетаз превращаются в ПГ, которые и вызывают появление сокращений матки. Маточная активность приводит к децидуальной ишемии, в свою очередь, стимулирующей дальнейший выброс лизосомальных энзимов, после чего цикл ПГ синтеза входит в стабильную фазу.

По мере прогрессирования родов имеется постоянное повышение содержания в крови ПГФ2а и ПГЕ2, что подтверждает положение о том, что повышение внутриматочного синтеза ПГ есть причина появления и усиления маточных сокращений, приводящих к благополучному окончанию родов.

Наиболее интересной и современной теорией развития родовой деятельности является теория, выдвинутая Lerat (1978). Автор считает, что основными в развитии родовой деятельности являются гормональные факторы: материнские (окситоцин, ПГ), плацентарные (эстрогены и прогестерон) и плодовые гормоны коры надпочечника и задней доли гипофиза. Гормоны коры надпочечника изменяют на уровне плаценты метаболизм стероидных гормонов (снижение продукции прогестерона и повышение уровня эстрогенов). Эти метаболические сдвиги, оказывая местное действие, приводят к появлению ПГ в децидуальной оболочке, последние оказывают лютеолитическое действие, повышают освобождение окситоцина в гипофизе женщины и увеличивают тонус матки. Выделение окситоцина плодом может вызвать начало родов, которые затем развиваются, главным образом, под влиянием окситоцина матери.

В современной работе Khan, Ishihara, Sullivan, Elder (1992) было показано, что децидуальные клетки, которые были предварительно изолированы от макрофагов, после родов образуют в 30 раз больше ПГЕ2 и ПГФ2а в культуре, чем в клетках до родов. Это повышение уровня простагландинов в культуре отмечается на протяжении 72 ч и связано с повышением количества циклооксигеназных клеток с 5 до 95 %. В то же время изменений в функции макрофагов не выявлено. Приведенные данные показывают, что повышение уровня ПГ из клеток стромы, являются важным источником ПГ в родах.

Как известно, важное значение ПГ серии Е2 и Ф2 в родах убедительно продемонстрировано рядом исследователей, но ткани организма, которые являются главным источником этих ПГ в родах еще не идентифицированы. В частности, изучено образование ПГ амнионом, а также определены изменения содержания ПГЕ2 в амнионе в процессе родов, однако лишь в последние годы выявлено, что очень незначительное количество ПГЕ2 синтезируется амнионом и он проходит через хориодецидуа без его метаболизма. Таким образом, синтез ПГЕ2 амнионом в начале родов является маловероятным. Доказана связь между синтезом ПГ децидуа и внутриматочной инфекцией. Известно, что при доношенной беременности децидуа содержит оба вида клеток - клетки стромы и макрофаги. Клетки стромы децидуа являются главным источником ПГ в родах у человека (макрофаги децидуа составляют 20 %) децидуа при доношенной беременности. Большинство исследователей изучали синтез простагландинов в децидуа, не разделяя на клетки стромы и макрофаги. Однако для выяснения внутриклеточных механизмов синтеза ПГ клетками стромы децидуа нужны дальнейшие исследования. Это подтверждает положение о том, что повышение внутриматочного синтеза ПГ служит причиной появления и усиления маточных сокращений, приводящих к благоприятному окончанию родов. Показано также, что причиной значительного увеличения продукции ПГЕ и ПГФ в децидуальной ткани и миометрии человека является окситоцин. Окситоцин как из фатального, так и из материнского организма может быть источником повышенного синтеза ПГ. Окситоцин стимулирует продукцию ПГ в беременной матке тогда, когда матка чувствительна к оскитоцину, a ПГ, в свою очередь, повышают силу окистоцина и вызывают сокращения миометрия и дилатации шейки матки.

Роды (partus ) - процесс изгнания плода из матки после достижения плодом жизнеспособности.

В РФ с 2005 г. родами считают рождение ребенка массой 1000 г и более в срок 28 нед беременности и больше. По рекомендации ВОЗ, родами считается рождение плода, начиная с 22 нед беременности (масса 500 г и больше). В нашей стране прерывание беременности в сроки от 22 до 28 нед считается абортом. Родившимся живыми в эти сроки гестации проводятся все необходимые лечебные и реанимационные мероприятия. Если ребенок переживает перинатальный период (168 ч), то выдается медицинское свидетельство о рождении и новорожденный регистрируется в ЗАГСе, а мать получает листок нетрудоспособности по беременности и родам.

Помимо самопроизвольных, выделяют индуцированные и программированные роды. К индуцированным родам относят искусственное родовозбуждение по показаниям со стороны матери или плода.

Программированные роды - искусственное родовозбуждение в удобное для врача время суток.

ПРИЧИНЫ НАСТУПЛЕНИЯ РОДОВ

Причины наступления родов до настоящего времени не установлены. Роды - сложный многозвеньевой процесс, возникающий и завершающийся в результате взаимодействия нервной, гуморальной и фетоплацентарной систем, которые влияют на сокращение мышц матки. Сокращения мышц матки не отличаются от сокращения гладкомышечной мускулатуры в других органах и регулируются нервной и гуморальной системами.

К концу беременности в результате зрелости плода и генетически детерминированных на этом фоне процессов как в организме матери, так и в фето-плацентарном комплексе формируются взаимосвязи, направленные на усиление механизмов, активирующих сокращение мышц матки.

К активирующим механизмам следует отнести, прежде всего, усиление нервных стимулов, возникающих в ганглиях периферической нервной системы, связь которых с ЦНС осуществляется через симпатические и парасимпатические нервы. Адренергические рецепторы a и b расположены в теле матки, а m-холинергетические - в циркулярных волокнах матки и нижнего сегмента, где одновременно находятся серотонино- и гистаминорецепторы. Возбудимость периферических отделов нервной системы и вслед за этим подкорковых структур (миндалевидные ядра лимбического отдела гипоталамуса, гипофиза, эпифиза) повышается на фоне торможения в коре головного мозга (в височных долях больших полушарий). Подобные взаимоотношения способствуют автоматическому рефлекторному сокращению матки.

Второй вариант механизмов, активирующих сокращения матки, тесно связанный с первым - гуморальный. Перед родами в крови беременной увеличивается содержание соединений, приводящих к повышению активности миоцитов: эстриола, мелатонина, простагландинов, окситоцина, серотонина, норадреналина, ацетилхолина.

Основным гормоном, ответственным за подготовку матки к родам, является эстриол . Особую роль в повышении его уровня играют кортизол и мелатонин, синтезирующиеся в организме плода. Кортизол служит предшественником и стимулятором синтеза эстриола в плаценте. Эстрогены способствуют подготовке матки и организма матери в целом к родовой деятельности. При этом в миометрии происходят следующие процессы:

Увеличение кровотока, синтеза актина и миозина, энергетических соединений (АТФ, гликоген);

Интенсификация окислительно-восстановительных процессов;

Повышение проницаемости клеточных мембран для ионов калия, натрия, особенно кальция, что приводит к снижению мембранного потенциала и, следовательно, ускорению проводимости нервных импульсов;

Подавление активности окситоциназы и сохранение эндогенного окситоцина, снижающего активность холинэстеразы, что способствует накоплению свободного ацетилхолина;

Повышение активности фосфолипаз и скорости "арахидонового каскада" с увеличением синтеза ПГЕ в амниотической и ПГF2a в децидуальной оболочках.

Эстрогены повышают энергетический потенциал матки, подготавливая ее к длительному сокращению. Одновременно эстрогены, вызывая структурные изменения в шейке матки, способствуют ее созреванию.

Перед родами матка становится эстроген-доминантной с преобладанием активности a-адренорецепторов и снижением b-адренорецепторов.

Важное место в инициации родовой деятельности принадлежит мелатонину , концентрация которого у плода повышается, а у матери снижается. Снижение в крови матери уровня мелатонина способствует экспрессии фоли- и лютропина, приводящей к активации синтеза эстрогенов. Мелатонин не только повышает функцию эстрогенов, но и активирует иммунные реакции путем подавления синтеза иммунодепрессантов пролактина и хориогонадотропина. Это, в свою очередь, усиливает трансплантационный иммунитет и стимулирует отторжение плода как аллотрансплантанта.

Для начала родовой деятельности и сокращения мышц матки важное значение имеют ПГЕ и ПГ F 2a - непосредственные активаторы родов. Первый из них в большой мере способствует созреванию шейки и сокращению матки в латентной фазе, а ПГF2a - в латентной и активной фазе I периода родов.

Повышение синтеза простагландинов обусловлено активацией перед родами "арахидонового каскада" в результате дистрофических изменений в децидуальной, плодной оболочках, плаценте, а также выброса плодового кортизола и повышения эстриола.

Простагландины ответственны за:

Образование на мышечной мембране a-адренорецепторов и рецепторов к окситоцину, ацетилхолину, серотонину;

Повышение уровня окситоцина в крови из-за угнетения продукции окситоциназы;

Стимуляцию выработки катехоламинов (адреналина и норадреналина);

Обеспечение автоматического сокращения мышц матки;

Депонирование кальция в саркоплазматическом ретикулуме, что способствует длительному сокращению матки в процессе родов.

Одним из важных регуляторов сократительной деятельности матки является окситоцин , секретируемый в гипоталамусе и выделяемый перед родами гипофизом как матери, так и плода.

Чувствительность матки к окситоцину повышается в последние недели беременности и достигает максимума в активной фазе первого периода, во втором и третьем периодах родов. Повышая тонус матки, окситоцин стимулирует частоту и амплитуду схваток путем:

Возбуждения a-адренорецепторов;

Снижения потенциала покоя клеточной мембраны и тем самым - порога раздражимости, что повышает возбудимость мышечной клетки;

Синергического действия на ацетилхолин, что увеличивает скорость связывания его рецепторами миометрия и освобождения из связанного состояния;

Угнетения активности холинэстеразы, а, следовательно, накопления ацетилхолина.

Наряду с основными утеротоническими соединениями в процессе подготовки к родам важная роль принадлежит серотонину , который также угнетает активность холинэстеразы и усиливает действие ацетилхолина, способствуя передаче возбуждения с двигательного нерва на мышечное волокно.

Изменение соотношения гормонов и биологически активных веществ, влияющих на возбудимость и сократительную деятельность матки перед родами, проходит в несколько этапов: первый этап - зрелость гормональной регуляции плода (кортизол, мелатонин); второй этап - экспрессия эстрогенов и метаболические изменения в матке; третий этап -

синтез утеротонических соединений, в первую очередь простагландинов, окситоцина, серотонина, обеспечивающих развитие родовой деятельности. Процессы, происходящие перед родами в центральной и периферической нервной системе, эндокринной системе и фетоплацентарном комплексе, объединены в понятие "родовой доминанты".

В родах развивается попеременно чередующееся возбуждение центров симпатической и парасимпатической иннервации. Вследствие возбуждения симпатической нервной системы (норадреналин и адреналин) и выделения медиаторов происходит сокращение продольно расположенных мышечных пучков в теле матки при одновременном активном расслаблении циркулярно (поперечно) расположенных пучков в нижнем сегменте. В ответ на максимальное возбуждение центра симпатической нервной системы и выделения большого количества норадреналина происходит возбуждение центра парасимпатической нервной системы, под действием медиаторов которой (ацетилхолин) сокращаются циркулярные мышцы при одновременном расслаблении продольных; после достижения максимального сокращения циркулярных мышц наступает максимальное расслабление продольных. После каждого сокращения матки наступает ее полное расслабление (пауза между схватками), когда восстанавливается синтез сократительных белков миометрия.

ПРЕДВЕСТНИКИ РОДОВ

В конце беременности происходят изменения, которые свидетельствуют о готовности организма к родам, - "предвестники родов". К ним относятся:

"опускание" живота беременной в результате растяжения нижнего сегмента и вставления головки во вход в малый таз, отклонения дна матки кпереди из-за некоторого снижения тонуса брюшного пресса (наблюдается за 2-3 нед до родов);

Перемещение центра тяжести тела беременной кпереди; плечи и голова отводятся назад ("гордая поступь");

Выпячивание пупка;

Снижение массы тела беременной на 1-2 кг (за 2-3 дня до родов);

Повышенная возбудимость или, наоборот, состояние апатии, что объясняется изменениями в центральной и вегетативной нервной системе перед родами (наблюдается за несколько дней до родов);

Снижение двигательной активности плода;

Появление в области крестца и нижней части живота нерегулярных, сначала тянущих, затем схваткообразных ощущений (прелиминарные боли);

Выделение из половых путей густой тягучей слизи - слизистой пробки (выделение слизистой пробки часто сопровождается незначительными кровянистыми выделениями из-за неглубоких надрывов краев зева);

"созревание" шейки матки. Степень зрелости шейки матки определяется в баллах (табл. 9.1) с использованием видоизмененной шкалы Бишопа.

Таблица 9.1. Шкала оценки "зрелости" шейки матки

В отличие от шкалы Бишопа в данной таблице не учитывается отношение головки к плоскостям таза.

При оценке 0-2 балла - шейка считается "незрелой", 3-4 балла - "недостаточно зрелой", 5-8 баллов - "зрелой".

"Созревание" шейки матки перед родами обусловлено морфологическими изменениями коллагена и эластина, повышением их гидрофильности и растяжимости. В результате происходят размягчение и укорочение шейки, открытие сначала внутреннего, а затем наружного зева.

"Зрелость" шейки матки, определяемая при влагалищном исследовании и видоизмененой шкале Бишопа, является основным признаком готовности организма к родам.

ПЕРИОДЫ РОДОВ. ИЗМЕНЕНИЯ В МАТКЕ ВО ВРЕМЯ РОДОВ

Начало родов характеризуется регулярными схватками через 15-20 мин. Выделяют три периода родов: первый период - раскрытие шейки матки; второй период - изгнание плода; третий период - последовый.

В настоящее время при широком использовании обезболивания, более активной тактике ведения родов их продолжительность уменьшилась и составляет у первородящих 12-16 ч, у повторнородящих - 8-10 ч. В руководствах ХIX-XX веков нормальной называется продолжительность родов 15-20 ч у первородящих и 10-12 ч у повторнородящих.

Первый период родов - раскрытие шейки матки. Он начинается с момента появления регулярных схваток, которые способствуют укорочению, сглаживанию и раскрытию шейки матки. Первый период родов заканчивается полным раскрытием шейки матки.

Продолжительность первого периода родов у первородящих составляет 10-12 ч, у повторнородящих - 7-9 ч.

Раскрытию шейки матки способствуют: а) своеобразные, характерные только для матки сокращения мышц (контракция, ретракция, дистракция); б) давление на шейку изнутри плодным пузырем, а после излития околоплодных вод - предлежащей частью плода из-за повышения внутриматочного давления.

Особенности сокращения матки определяются ее строением и расположением мышечных волокон.

С акушерских позиций матка делится на тело и нижний сегмент, который начинает формироваться в середине беременности из шейки матки и перешейка. В теле матки преобладают мышечные волокна, расположенные продольно или косопродольно. В нижнем сегменте они расположены циркуляторно (рис. 9.1).

Рис. 9.1. Строение матки в родах.1 - тело матки; 2 - нижний сегмент; 3 - контракционное кольцо; 4 - влагалище

Мышцы тела матки, сокращаясь, способствуют раскрытию шейки и изгнанию плода и по-следа. Механизм сократительной деятельности матки очень сложен и до конца не ясен. Общепризнана теория сокращения, которую предложили Caldeyro-Barcia и Poseiro в 1960 г. Исследователи вводили в стенку матки роженицы на разных уровнях эластичные микробаллончики, реагирующие на сокращение мышц, а в полость матки - катетер, реагирующий на внутриматочное давление, и регистрировали особенности сокращения мышц в различных ее отделах. Схема сокращения матки по Caldeyro-Barcia представлена на рисунке. (см. рис. 9.2).

Рис. 9.2. Тройной нисходящий градиент (схема) (Caldeyro-Barcia R., 1965).1 - водитель ритма; ("пейсмейкер"); 2 - внутриматочное давление; 3 - интенсивность сокращения; 4 - базальный тонус

В результате исследований был сформулирован закон тройного нисходящего градиента, суть которого заключается в том, что волна сокращения матки имеет определенное направление сверху вниз (1-й градиент); уменьшение продолжительности (2-й градиент) и интенсивности (3-й градиент) сокращения мышц матки сверху вниз. Следовательно, верхние отделы матки по отношению к ниже расположенным сокращаются продолжительнее и интенсивнее, формируя доминанту дна матки.

Возбуждение и сокращение матки начинается в одном из маточных углов (см. рис. 9.2), в области водителя ритма ("пейсмейкер"). Водитель ритма появляется только в родах и представляет собой группу гладкомышечных клеток, способных генерировать и суммировать высокие заряды клеточных мембран, инициируя волну сокращения мышц, которая перемещается к противоположному маточному углу, затем переходит на тело и нижний сегмент с убывающей продолжительностью и силой. Водитель ритма чаще формируется в маточном углу, противоположном расположению плаценты. Скорость распространения волны сокращения сверху вниз равна 2-3 см/с. В результате через 15-20 с сокращение охватывает всю матку. При нормальной координированной родовой деятельности пик сокращения всех слоев и уровней матки приходится на одно и то же время (рис. 9.2). Суммарное действие сокращения мышц реализует активность матки и значительно повышает внутриамниотическое давление.

Амплитуда сокращения, уменьшаясь по мере его распространения от дна к нижнему сегменту, создает в теле матки давление 50-120 мм рт. ст., а в нижнем сегменте всего 25-60 мм рт. ст., т.е. верхние отделы матки сокращаются в 2-3 раза интенсивнее, чем нижние. Благодаря этому в матке возможна ретракция - смещение мышечных волокон кверху. Во время схваток продольно расположенные мышечные волокна, растянутые в длину, сокращаясь, переплетаются между собой, укорачиваются и смещаются относительно друг друга. Во время паузы волокна не возвращаются в первоначальное положение. Вследствие этого происходит смещение значительной части мускулатуры из нижних отделов матки в верхние. В результате стенка тела матки прогрессирующе утолщается, сокращаясь все интенсивнее и интенсивнее. С ретракционной перегруппировкой мышц тесно связан параллельно идущий процесс дистракции шейки матки - растяжение круговой мускулатуры шейки. Продольно расположенные мышечные волокна тела матки в момент контракции и ретракции натягивают и влекут за собой циркулярно расположенные мышечные волокна шейки матки, способст-вуя ее раскрытию.

При сокращении матки важное значение имеет взаимосвязь (реципрокность) ее различных отделов (тело, нижний сегмент). Сокращение продольно расположенных мышц должно сопровождаться растяжением поперечно расположенных мышц нижнего сегмента и шейки, что способствует ее раскрытию.

Второй механизм раскрытия шейки матки связан с образованием плодного пузыря, так как во время схваток в результате равномерного давления стенок матки околоплодные воды устремляются к внутреннему зеву в сторону наименьшего давления (рис. 9.3, а), где нет сопротивления стенок матки. Под напором околоплодных вод нижний полюс плодного яйца отслаивается от стенок матки и внедряется во внутренний зев канала шейки (рис. 9.3, б, в). Эта часть околоплодных вод оболочки нижнего полюса яйца называется плодным пузырем , расширяет шейку матки изнутри.

Рис. 9.3. Повышение внутриматочного давления и образование плодного пузыря. А - беременность; Б - I период родов; В - II период родов. 1 - внутренний зев; 2 - наружный зев; 3 - плодный пузырь

По мере развития родовой деятельности происходят истончение и окончательное формирование нижнего сегмента из перешейка и шейки матки. Граница между нижним сегментом и телом матки называется контракционным кольцом. Высота стояния контракционного кольца над лонным сочленением соответствует раскрытию шейки матки: чем больше раскрывается шейка матки, тем выше располагается контракционное кольцо над лонным сочленением.

Раскрытие шейки матки происходит неодинаково у первородящих и повторнородящих. У первородящих сначала раскрывается внутренний зев, шейка становится тонкой (сглаживается), а затем раскрывается наружный зев (рис. 9.4.1). У повторнородящих наружный зев раскрывается почти одновременно с внутренним, и в это время происходит укорочение шейки матки (рис. 9.4.2). Раскрытие шейки матки считается полным, когда зев раскрывается до 10-12 см. Одновременно с раскрытием шейки матки в первом периоде, как правило, начинается продвижение предлежащей части плода по родовому каналу. Головка плода начинает опускаться в полость таза с началом схваток, находясь к моменту полного раскрытия шейки чаще всего большим сегментом во входе в малый таз или в полости малого таза.

Рис. 9.4.1. Изменение в шейке матки при первых родах (схема).А - шейка сохранена: 1 - шейка матки, 2 - перешеек, 3 - внутренний зев; Б - начало сглаживания шейки; В - шейка сглажена; Г - полное открытие шейки матки

Рис. 9.4.2. Изменения в шейке матки при повторных родах (схема).А, Б - одновременное сглаживание и раскрытие шейки: 1 - шейка матки, 2 - перешеек, 3 - внутренний зев; В - полное раскрытие шейки матки

При головном предлежании по мере продвижения головки плода происходит разделение околоплодных вод на передние и задние, так как головка прижимает стенку нижнего сегмента матки к костной основе родового канала. Место охвата головки стенками нижнего сегмента называется внутренним поясом соприкосновения (прилегания), который делит околоплодные воды на передние, находящиеся ниже пояса соприкосновения, и задние - выше пояса соприкосновения (рис. 9.5).

Рис. 9.5. Схематическое изображение действия изгоняющих сил в период изгнания.1 - диафрагма; 2 - брюшная полость; 3 - тело матки; 4 - нижний сегмент матки; 5 - пояс соприкосновения; 6 - направление изгоняющих сил

К моменту полного раскрытия шейки матки плодный пузырь утрачивает свою физиологическую функцию и должен вскрыться. В зависимости от времени излития околоплодных вод различают:

Своевременное излитие, которое происходит при полном (10 см) или почти полном (8 см) открытии шейки матки;

Преждевременное или дородовое излитие - излитие вод до начала родовой деятельности;

Раннее излитие - излитие вод после начала родовой деятельности, но до полного раскрытия шейки матки;

Запоздалое излитие околоплодных вод, когда из-за чрезмерной плотности оболочек пузырь разрывается позже полного раскрытия шейки матки (если при запоздалом разрыве плодного пузыря не произвести амниотомию - вскрытие оболочек плодного пузыря, то плод может родиться в амниотической оболочке - "сорочке");

Высокий разрыв плодного пузыря - разрыв оболочек выше наружного зева шейки матки (если головка прижата к входу в малый таз, то разрыв тампонируется и при влагалищном исследовании определяется напрягающийся плодный пузырь).

При целом плодном пузыре давление на головку равномерное. После излития околоплодных вод внутриматочное давление становится выше, чем внешнее (атмосферное), что приводит к нарушению венозного оттока из мягких тканей головки ниже пояса соприкосновения. В результате этого на головке в области ведущей точки образуется родовая опухоль (рис. 9.6).

Рис. 9.6. Головка плода в плоскости выхода малого таза. В области ведущей точки родовая опухоль

Полным раскрытием шейки заканчивается первый период родов и начинается период изгнания.

Второй период - период изгнания продолжается с момента полного раскрытия шейки матки до изгнания плода. Его продолжительность у первородящих колеблется от 1 до 2 ч, у повторнородящих - от 20-30 мин до 1 ч.

Во втором периоде развиваются потуги , представляющие собой сокращения мышц матки, брюшной стенки (брюшного пресса), диафрагмы и тазового дна.

Потуги являются непроизвольным рефлекторным актом и возникают благодаря давлению предлежащей части плода на нервные тазовые сплетения, нервные окончания шейки матки и мышц промежности. В результате этого формируется рефлекс Форгюста, т.е. неудержимое желание тужиться. Роженица, задерживая выдох, сокращает диафрагму и мышцы брюшной стенки. В результате потуг значительно повышается внутриматочное и внутрибрюшное давление. Матка фиксирована к стенкам таза связочным аппаратом (широкие, круглые, крестцово-маточные связки), поэтому внутриматочное и внутрибрюшное давление полностью направлено на изгнание плода, который, совершая ряд сложных движений, продвигается в направлении наименьшего сопротивления по родовым путям соответственно проводной оси таза. Опускаясь на тазовое дно, предлежащая часть растягивает половую щель и рождается, за ней рождается все туловище.

Вместе с рождением плода изливаются задние околоплодные воды. Рождением ребенка заканчивается второй период родов.

Третий период - последовый начинается после рождения ребенка и заканчивается рождением последа. В этот период происходит отслойка плаценты и оболочек от подлежащей маточной стенки и рождение последа (плацента с оболочками и пуповиной). Последовый период продолжается от 5 до 30 мин.

Отделению плаценты способствуют:

Значительное уменьшение полости матки после изгнания плода;

Схваткообразные сокращения матки, называемые последовыми;

Расположение плаценты в функциональном слое слизистой оболочки матки, который легко отделяется от базального слоя;

Отсутствие у плаценты способности к сокращению.

Полость матки уменьшается из-за сокращения мышечной стенки, плацента приподнимается над плацентарной площадкой в виде валика, обращенного в маточную полость, что ведет к разрыву маточно-плацентарных сосудов и нарушению связи между плацентой и стенкой матки. Изливающаяся при этом кровь между плацентой и стенкой матки скапливается и образует ретроплацентарную гематому. Гематома способствует дальнейшей отслойке плаценты, которая все больше выпячивается в сторону полости матки. Сокращение матки и увеличение ретроплацентарной гематомы вместе с силой тяжести плаценты, тянущей ее вниз, приводит к окончательной отслойке плаценты от стенки матки. Плацента вместе с оболочками опускается вниз и при потуге рождается из родовых путей, вывернутая наружу своей плодовой поверхностью, покрытая водной оболочкой. Этот вариант отслойки встречается наиболее часто и называется вариантом выделения последа по Шультце (рис. 9.7, а).

При отделении плаценты по Дункану ее отслойка от матки начинается не с центра, а с краю (рис. 9.7, б). Кровь из разорвавшихся сосудов свободно стекает вниз, отслаивая на своем пути оболочки (ретроплацентарная гематома отсутствует). Пока плацента полностью не отделится от матки, с каждой новой последовой схваткой происходит отслойка все новых и новых ее участков. Отделению последа способствует собственная масса плаценты, край которой свисает в полость матки. Отслоившаяся по Дункану плацента опускается вниз и при потуге рождается из родовых путей в сигарообразно сложенном виде с обращенной наружу материнской поверхностью.

Рис. 9.7. Виды отделения плаценты и выделение последа.А - Центральное отделение плаценты (отделение начинается с ее центра) - выделение последа по Шультце; Б - периферическое отделение плаценты (отделение плаценты начинается с ее края) - выделение последа по Дункану

Последовый период сопровождается кровотечением из матки, из плацентарной площадки. Физиологической считается кровопотеря не более 0,5 % массы тела (300-500 мл).

Остановка кровотечения в последовом периоде обусловлена сокращением мышц матки, особенностями структуры маточных сосудов (спиральное строение); повышенным локальным гемостазом.

После рождения последа мышцы матки, интенсивно сокращаясь, приводят к деформации, скручиванию, перегибам и смещению сосудов матки, что является важным фактором остановки кровотечения. Способствует гемостазу сужение терминальных отделов артерий, спиральное строение которых обеспечивает их сокращение и смещение в более глубокие мышечные слои, где они подвергаются дополнительному сдавливающему воздействию сокращающихся мышц матки.

Активация локального гемостаза в сосудах матки в немалой степени определяется высокой тромбопластической активностью ткани хориона. Тромбообразование совместно с механическим пережатием сосудов приводит к остановке кровотечения.

После рождения последа женщину называют родильницей.

МЕХАНИЗМ РОДОВ

Механизмом родов является совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении через родовой канал. В результате этих движений головка стремится пройти через большие размеры таза наименьшими своими размерами.

Механизм родов начинается тогда, когда головка по мере перемещения встречает препятствие, мешающее ее дальнейшему движению.

Движение плода под влиянием изгоняющих сил совершается по родовому каналу (рис. 9.8) по направлению проводной оси таза, которая представляет собой линию, соединяющую середины всех прямых размеров таза. Проводная ось напоминает форму рыболовного крючка, в связи с изогнутостью крестца и наличием мощного пласта мышц тазового дна.

Рис. 9.8. Схематическое изображение родовых путей в период изгнания. 1 - проводная ось таза, по которой проходит головка малым размером

Мягкие ткани родового канала - нижний сегмент матки, влагалище, фасции и мышцы, выстилающие внутреннюю поверхность малого таза, промежность - по мере прохождения плода растягиваются, оказывая сопротивление рождающемуся плоду.

Костная основа родового канала имеет неодинаковые размеры в различных плоскостях. Продвижение плода принято относить к следующим плоскостям малого таза:

Входа в таз;

Широкой части полости малого таза;

Узкой части полости малого таза;

Выхода таза.

Для механизма родов важное значение имеют размеры не только таза, но и головки, а также ее способность к изменению формы, т.е. к конфигурации. Конфигурацию головки обеспечивают швы и роднички и определенная пластичность костей черепа. Под влиянием сопротивления мягких тканей и костной основы родового канала кости черепа смещаются относительно друг друга и заходят одна на другую, приспосабливаясь к форме и размерам родового канала.

Предлежащая часть плода, которая первой следует по проводной оси родового канала и первой показывается из половой щели, называется проводной точкой. В области проводной точки формируется родовая опухоль. По конфигурации головки и расположению родовой опухоли после родов можно определить вариант предлежания.

Перед родами у первородящих в результате подготовительных схваток, давления диафрагмы и брюшной стенки на плод его головка в слегка согнутом состоянии устанавливается во входе в таз стреловидным швом в одном из косых (12 см) или поперечном (13 см) размере.

При вставлении головки в плоскость входа в таз стреловидный шов по отношению к лонному сочленению и мысу может располагаться синклитически и асинклитически .

При синклитическом вставлении головка находится перпендикулярно к плоскости входа в малый таз, стреловидный шов располагается на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса (рис. 9.9).

Рис. 9.9. Осевое (синклитическое) вставление головки

При асинклитическом вставлении вертикальная ось головки плода относится к плоскости входа в таз не строго перпендикулярно, а стреловидный шов располагается ближе к мысу - передний асинклитизм (рис. 9.10, а) или к лону - задний асинклитизм (рис. 9.10, б).

Рис. 9.10. Внеосевые (асинклитические) вставления головки. А - передний асинклетизм (переднетеменное вставление); Б - задний асинклитизм (заднетеменное вставление)

При переднем асинклитизме первой вставляется теменная кость, обращенная кпереди, при заднем - теменная кость, обращенная кзади. При нормальных родах наблюдается либо синклитическое вставление головки, либо небольшой передний асинклитизм.

Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания. Механизм родов начинается в тот момент, когда головка встречает препятствие для своего дальнейшего продвижения: в период раскрытия при вступлении головки в плоскость входа в малый таз или в период изгнания при переходе головки из широкой в узкую часть полости малого таза.

Различают четыре основных момента механизма родов.

Первый момент - сгибание головки . По мере раскрытия шейки матки и усиления внутриматочного давления, передаваемого по позвоночнику (рис. 9.11, а), головка сгибается в шейном отделе. Сгибание головки происходит с учетом правила неравномерного рычага. Проявление этого закона возможно потому, что место соединения позвоночника с основанием черепа находится не в центре черепа, а ближе к затылку, чем к подбородку. В связи с этим большая часть изгоняющих сил сосредоточивается на коротком плече рычага - на затылке. На конце длинного рычага находится личико плода с его наиболее выпуклой и объемистой частью - лбом. Лицевая часть головки встречает сопротивление со стороны безымянной линии таза. В результате внутриматочное давление давит сверху на затылок плода, который опускается ниже, а подбородок прижимается к грудной клетке. Малый родничок приближается к проводной оси таза, устанавливаясь ниже большого. В норме головка сгибается настолько, насколько это необходимо для ее прохождения по плоскостям таза до узкой части. При сгибании уменьшается размер головки, которым она должна пройти через плоскости таза. Головка при этом проходит окружностью, расположенной по малому косому размеру (9,5 см) или близкому к нему. В зависимости от степени сгибания головки проводная точка располагается или в области малого родничка, или рядом с ним на одной из теменных костей с учетом вида асинклитизма.

Второй момент - внутренний поворот головки (рис. 9.11, б, в). По мере продвижения из широкой в узкую часть головка одновременно со сгибанием осуществляет внутренний поворот, устанавливаясь стреловидным швом в прямом размере таза. Затылок приближается к лонному сочленению, лицевая часть располагается в крестцовой впадине. В полости выхода стреловидный шов находится в прямом размере, а подзатылочная ямка - под лонным сочленением.

Рис. 9.11. Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания.1. Сгибание головки (первый момент).А - вид со стороны передней брюшной стенки; Б - вид со стороны выхода таза (стреловидный шов в поперечном размере таза).2. Начало внутреннего поворот головки (второй момент)А - вид со стороны передней брюшной стенки; Б - вид со стороны выхода таза (стреловидный шов в правом косом размере таза).3. Завершение внутреннего поворота головки.А - вид со стороны передней брюшной стенки; Б - вид со стороны выхода таза (стреловидный шов стоит в прямом размере таза).

4 Разгибание головки (третий момент).5. Внутренний поворот туловища и наружный поворот головки (четвертый момент)А - рождение верхней трети плечевой кости, обращенной кпереди; Б - рождение плечика, обращенного кзади

Для поворота головки имеет значение различное сопротивление передней и задней стенок костей таза. Короткая передняя стенка (лонная кость) оказывает меньшее сопротивление, чем задняя (крестец). В результате при поступательном движении головка, плотно охваченная стенками таза, скользит по их поверхностям, приспосабливаясь своими наименьшими размерами к большим размерам таза, из которых во входе в таз является поперечный, в широкой части таза - косой, узкой и в выходе из таза - прямой. Мышцы промежности, сокращаясь, также способствуют повороту головки.

Третий момент - разгибание головки начинается после того, как головка, располагаясь большим сегментом в полости выхода, упирается подзатылочной ямкой в нижний край лонного сочленения, образуя точку фиксации (гипомахлион). Головка, вращаясь вокруг точки фиксации, разгибается и рождается. В результате потуг из половой щели появляются теменная область, лоб, личико и подбородок (рис. 9.11, г).

Головка проходит через вульварное кольцо окружностью, образованной вокруг малого косого размера.

Четвертый момент - внутренний поворот туловища и наружный поворот головки (рис. 9.11, е). Плечики плода вставляются в поперечном размере входа в таз. По мере продвижения плода плечики переходят из поперечного в косой в узкой части полости малого таза и затем в прямой размер в плоскости выхода. Плечико, обращенное к переди, поворачивается к лонному сочленению, заднее - к крестцу. Поворот плечиков в прямой размер передается родившейся головке, при этом затылок плода поворачивается к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери. Ребенок рождается в следующей последовательности: верхняя треть плеча, обращенного кпереди &Symbol (OTF) Regular_F0AE; боковое сгибание позвоночника &Symbol (OTF) Regular_F0AE; плечико, обращенное кзади &Symbol (OTF) Regular_F0AE; туловище плода.

Все перечисленные моменты механизма родов туловища и головки совершаются синхронно и связаны с поступательным движением плода (рис. 9.12).

Рис. 9.12. Продвижение головки по проводной оси таза.1 - вход в полость малого таза; 2 - внутренний поворот головки в полости таза; 3 - разгибание и рождение головки

Каждый момент механизма родов можно обнаружить при влагалищном исследовании по расположению стреловидного шва, малого и большого родничков и опознавательным пунктам полостей малого таза.

До внутреннего поворота головки при ее расположении в плоскости входа или в широкой части полости малого таза стреловидный шов располагается в одном из косых размеров (рис. 9.11, б). Малый родничок слева (при первой позиции) или справа (при второй позиции) спереди, ниже большого родничка, который соответственно справа или слева, сзади и выше. Отношение малого и большого родничков определяется степенью сгибания головки. До узкой части малый родничок несколько ниже большого. В узкой части полости малого таза стреловидный шов приближается к прямому размеру, а в плоскости выхода - в прямом размере (рис. 9.10, в).

Форма головки после рождения вытянута в сторону затылка - долихоцефалическая за счет конфигурации и образования родовой опухоли (рис. 9.13, а, б).

Рис. 9.13. А - Конфигурация головки при затылочном предлежании; Б - Родовая опухоль на головке новорожденного:1 - кожа; 2 - кость; 3 - надкостница; 4 - отек клетчатки (родовая опухоль)

Механизм родов при заднем виде затылочного предлежания. В конце первого периода родов примерно в 35% случаев плод находится в заднем виде затылочного предлежания и только в 1% он рождается в заднем виде. У остальных плод совершает поворот на 135° и рождается в переднем виде: при исходно заднем виде первой позиции головка вращается против часовой стрелки; стреловидный шов последовательно переходит из левого косого в поперечный, затем в правый косой и, наконец, в прямой размер. Если имеется вторая позиция, при вращении головки плода по часовой стрелке стреловидный шов перемещается из правого косого в поперечный, а затем в левый косой и в прямой.

Если головка не поворачивается затылком кпереди, то плод рождается в заднем виде. Механизм родов при этом складывается из следующих моментов.

Первый момент - сгибание головки в плоскости входа или в широкой части малого таза. Головка при этом вставляется во вход в таз чаще в правом косом размере. Проводной точкой является малый родничок (рис. 9.14, а).

Второй момент - внутренний поворот головки при переходе из широкой в узкую часть полости малого таза. Стреловидный шов переходит из косого в прямой размер, затылок обращен кзади. Проводной точкой становится область между малым и большим родничком (рис. 9.14, б).

Третий момент - максимальное дополнительное сгибание головки после поворота головки, когда передний край большого родничка подходит к нижнему краю лонного сочленения, образуя первую точку фиксации. Вокруг этой точки фиксации осуществляются дополнительное сгибание головки и рождение затылка. После этого подзатылочная ямка упирается в копчик, образуя вторую точку фиксации, вокруг которой происходят разгибание головки (четвертый момент) и ее рождение (см. рис. 9.14, в).

Рис. 9.14. Механизм родов при заднем виде затылочного предлежания.А - сгибание головки (первый момент); Б - внутренний поворот головки (второй момент); В - дополнительное сгибание головки (третий момент)

Пятый момент - внутренний поворот туловища и наружный поворот головки происходят аналогично переднему виду затылочного предлежания.

Рождение головки происходит окружностью (33 см), расположенной вокруг среднего косого размера. Форма головки после рождения приближается к долихоцефалической. Родовая опухоль располагается на теменной кости ближе к большому родничку.

При заднем виде затылочного предлежания первый период протекает без особенностей. Второй период родов более длительный из-за необходимости дополнительного максимального сгибания головки.

Если родовая деятельность хорошая, а головка продвигается медленно, то при нормальных размерах таза и плода можно предположить задний вид затылочного предлежания.

При заднем виде затылочного предлежания не исключены ошибки при определении расположения головки. При расположении головки затылком кзади создается ошибочное представление о ее более низком стоянии по отношению к плоскостям таза. Например, при расположении головки малым или большим сегментом во входе в малый таз может казаться, что она находится в полости таза. Тщательное влагалищное исследование с определением опознавательных точек головки и малого таза и сопоставление полученных данных с наружным исследованием помогают правильно определить ее расположение.

Длительный второй период родов и повышенное давление родовых путей, которое испытывает головка при максимальном сгибании, могут приводить к гипоксии плода, нарушению мозгового кровообращения, церебральным поражениям.

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РОДОВ

Во время родов весь организм роженицы осуществляет серьезную физическую работу, что особенно сказывается на сердечно-сосудистой, дыхательной системе и метаболизме.

Во время родов отмечаются тахикардия, особенно во втором периоде (100-110 в минуту), и повышение артериального давления на 5-15 мм рт. ст.

Одновременно изменяется частота дыхания: во время схваток экскурсия легких уменьшается и восстанавливается в паузах между схватками. При потугах дыхание задерживается, а затем учащается на 8-10 дыхательных движений в минуту.

В результате активации деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем формируется адекватный метаболизм, удовлетворяющий потребности роженицы. В первом и втором периодах родов определяется компенсированный метаболический ацидоз в связи с образованием недоокисленных продуктов обмена. Накопление молочной кислоты в тканях вследствие интенсивной мышечной работы вызывает у рожениц озноб после родов.

Течение родов в периоде раскрытия (первый период родов). Период раскрытия начинается с момента появления регулярных схваток через 15-20 мин и заканчивается после полного раскрытия шейки матки.

В первом периоде родов выделяют латентную, активную фазу и фазу замедления.

Латентная фаза начинается с началом родовой деятельности и заканчивается раскрытием шейки матки на 3-4 см. Скорость раскрытия шейки матки в латентной фазе составляет 0,35 см/ч.

Схватки в латентной фазе при целом плодном пузыре у большинства рожениц умеренно болезненные и не требуют обезболивания. У женщин со слабым типом высшей нервной деятельности схватки даже в латентной фазе могут быть резко болезненными.

Продолжительность латентной фазы определяется исходным состоянием шейки матки. Часто до развития родовой деятельности из-за прелиминарных сокращений матки шейка укорачивается, а иногда и сглаживается.

В общей сложности продолжительность латентной фазы у первородящих составляет 4-8 ч, у повторнородящих - 4-6 ч. Раскрытие шейки матки в латентной фазе происходит постепенно, что отражено на партограмме (рис. 9.15).

Рис. 9.15. Партограмма

Активная фаза родов начинается с раскрытия шейки матки на 3-4 см и продолжается до раскрытия шейки на 8 см.

В активной фазе родов происходит быстрое раскрытие шейки матки. Его скорость составляет 1,5-2 см/ч у первородящих и 2-2,5 см/ч у повторнородящих.

По мере прогрессирования родовой деятельности интенсивность и продолжительность схваток увеличиваются, паузы между ними уменьшаются.

К концу активной фазы родов схватки, как правило, чередуются через 2-4 мин, плодный пузырь напрягается не только во время схваток, но и между ними, и на высоте одной из них он самостоятельно вскрывается. При этом изливается 100-300 мл светлых вод.

Задние околоплодные воды перемещаются кверху, в пространство между дном матки и ягодицами плода, в связи с чем не всегда можно определить их цвет.

Скорость раскрытия в активной фазе отображена на партограмме (см. рис. 9.15).

После излития околоплодных вод и раскрытия шейки матки на 8 см начинается фаза замедления, связанная как с захождением шейки матки за головку, так и с тем, что матка приспосабливается к новому объему, плотно обхватывая плод. В этой фазе может происходить восстановление энергетического потенциала матки, необходимого для интенсивного сокращения при изгнании плода. Фаза замедления в клинической практике очень часто трактуется как вторичная слабость родовой деятельности. Скорость раскрытия шейки матки в фазе замедления составляет 1,0-1,5 см/ч.

В редких случаях плодные оболочки не разрываются, и головка рождается покрытой частью оболочек плодного яйца.

После полного раскрытия шейки матки и своевременного излития околоплодных вод наступает период изгнания.

Течение родов в периоде изгнания (второй период родов). После полного открытия шейки матки и излития околоплодных вод родовая деятельность усиливается. На вершине каждой схватки к сокращениям матки присоединяются потуги. Сила потуг направлена на изгнание плода из матки. Под их влиянием головка, а за ней туловище опускаются по родовым путям ведущей точкой по проводной оси таза. По мере продвижения головка давит на нервные крестцовые сплетения, вызывая непреодолимое желание тужиться и вытолкнуть головку из родовых путей.

В норме скорость продвижения головки по родовому каналу у первородящих составляет 1 см/ч, у повторнородящих - 2 см/ч.

При продвижении головки и размещении ее на тазовом дне промежность растягивается сначала во время потуг, а затем и во время паузы. С давлением головки на прямую кишку связаны расширение и зияние заднепроходного отверстия. По мере продвижения головки раскрывается половая щель, и во время одной из потуг в ней показывается нижняя часть головки, которая скрывается в паузах между схватками (рис. 9.16). Этот момент родов называется врезыванием головки. Во время врезывания заканчивается внутренний поворот головки. При дальнейшем продвижении головка выступает все больше и больше и, наконец, не уходит обратно за половую щель во время паузы. Это прорезывание головки (рис. 9.16, а, б).

После прорезывания сначала рождается затылок, а затем теменные бугры. Промежность при этом максимально растягивается, возможны разрывы тканей. Вслед за рождением теменных бугров из половой щели в результате разгибания головки выходят лоб, а затем полностью личико (рис. 9.16, в).

После рождения личико плода обращено кзади. После очередной потуги плод поворачивается плечевой линией в прямой размер плоскости выхода: одно плечико (переднее) обращено к лонному сочленению, другое обращено кзади, к крестцу. При повороте плечиков личико при первой позиции поворачивается к правому бедру (рис. 9.16, г), при второй - к левому. При очередной потуге первым рождается плечико, обращенное кпереди, а затем -обращенное кзади (рис. 9.16. д, е). Вслед за плечевым поясом рождаются туловище и ножки плода, одновременно изливаются задние воды.

Рис. 9.16. Период изгнания при нормальных родах.А - врезывание головки; Б - прорезывание головки; В - рождение головки (обращена личиком кзади); Г - наружный поворот головки личиком к правому бедру матери; Д - рождение переднего плечика; Е - рождение заднего плечика.

Плод после рождения называется новорожденным. Он делает первый вдох и издает крик.

Течение родов в последовом периоде (третий период родов). Последовый период наступает после изгнания плода. После большого эмоционального и физического напряжения во время потуг роженица успокаивается. Восстанавливаются частота дыхания и пульс. Из-за накопления в тканях недоокисленных продуктов обмена во время потуг в последовом периоде появляется непродолжительный озноб.

После изгнания плода матка располагается на уровне пупка. Появ-ляются слабые последовые схватки.

После отделения и перемещения плаценты в нижние отделы, тело матки отклоняется вправо (рис. 9.17). При опускании плаценты вместе с ретроплацентарной гематомой в нижний отдел матки контуры ее меняются. В нижней ее части несколько выше лобка образуется неглубокая перетяжка, придающая матке форму песочных часов. Нижний отдел матки определяется в виде мягковатого образования.

Рис. 9.17. Высота стояния дна матки в III периоде родов в процессе отделения и выделения последа. 1 - сразу после рождения плода; 2 - после отделения последа; 3 - после рождения последа

При опускании послед начинает давить на нервные крестцовые сплетения, вызывая последовые потуги, после одной из которых он рождается. Одновременно с последом выделяется 200-500 мл крови.

При отделении последа по Дункану (с краев) кровопотеря больше, чем при начале отделения с центральных участков (по Шультце). При отделении плаценты по Дункану кровяные выделения могут появляться через некоторое время после рождения плода, с началом отделения плаценты.

После отделения последа матка располагается в срединном положении в состоянии максимального сокращения. Высота ее составляет 10-12 см над лоном.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ

В родильном доме или в родильном отделении городской или центральной районной больницы роды ведет акушерка под руководством врача-акушера.

В России ведение родов на дому не узаконено, но иногда проводится. В некоторых странах Европы, считают возможным проведение родов на дому. Для этого необходимо отсутствие экстрагенитальной патологии и осложнений беременности и возможность быстрой транспортировки роженицы в стационар при появлении осложнений, присутствие акушерки или врача.

В стационаре, где есть родильное отделение, очень важен санитарно-противоэпидемический режим, соблюдение которого начинается в приемном отделении, где пациентка проходит санобработку. Одновременно определяют, в каком отделении будут вестись роды. Для этого обязательно измеряют температуру тела, осматривают кожные покровы, выявляют экстрагенитальную патологию, изучают документы, в первую очередь обменную карту.

Роженицу с контагиозным инфекционным заболеванием (туберкулез, СПИД, сифилис, грипп и т.д.) изолируют в обсервационном отделении или переводят в специализированное лечебное учреждение.

Рожениц без инфекционных заболеваний после санитарной обработки переводят в родильное отделение. При боксированном родильном отделении роженицу помещают в бокс, где проходят роды. По желанию при родах разрешают присутствовать мужу. Если отделение располагает только предродовой и родовой палатами, в первом периоде родов роженица находится в предродовой. Во втором периоде ее переводят в родильную палату, где есть специальные кровати для родов. В России в большинстве лечебных учреждений женщины рожают лежа на столе. Возможны так называемые вертикальные роды, когда во втором периоде пациентка расположена вертикально на специальном столе.

Ведение родов в период раскрытия шейки матки. В первом периоде родов, если не проводится и не планируются эпидуральная анестезия или обезболивание другим методом, роженица может ходить или лежать, лучше на боку, в зависимости от позиции плода (при первой позиции - на левом боку, при второй - на правом) для профилактики синдрома сдавления нижней полой вены, который возникает при положении на спине.

Вопрос о кормлении роженицы решается индивидуально. Если не планируется обезболивание, разрешаются чай, шоколад.

Во время родов регулярно обрабатывают наружные половые органы или роженица принимает душ. Контролируют функцию мочевого пузыря и кишечника. Роженица должна мочиться каждые 2-3 ч, поскольку растяжение мочевого пузыря может способствовать слабости родовой деятельности. При переполнении мочевого пузыря и невозможности самостоятельного мочеиспускания производится катетеризация мочевого пузыря.

В родах наблюдают за общим состоянием роженицы, состоянием матки и родовых путей, родовой деятельностью, состоянием плода.

Общее состояние оценивают по общему самочувствию, пульсу, артериальному давлению, окраске кожных покровов, видимых слизистых оболочек.

При ведении родов определяют состояние матки и родовых путей .

При наружном акушерском исследовании и пальпации матки обращают внимание на ее консистенцию, локальную болезненность, состояние круглых маточных связок, нижнего сегмента, расположение контракционного кольца над лонным сочленением. По мере раскрытия шейки матки контракционное кольцо постепенно поднимается над лонным сочленением в результате растяжения нижнего сегмента. Раскрытие шейки матки соответствует расположению контракционного кольца над лоном: при раскрытии шейки матки на 2 см контракционное кольцо поднимается на 2 см и т.д. При полном раскрытии шейки контракционное кольцо расположено на 8-10 см выше лонного сочленения.

Важное значение для оценки родовой деятельности имеет влагалищное исследование. Его производят при:

Первом осмотре роженицы;

Излитии околоплодных вод;

Отклонении родовой деятельности от нормы;

Перед началом родоактивации и через каждые 2 ч ее проведения;

Показаниях к экстренному родоразрешению со стороны матери или плода.

При влагалищном исследовании оценивают:

Состояние тканей влагалища;

Степень раскрытия шейки матки;

Наличие или отсутствие плодного пузыря;

Характер и продвижение предлежащей части на основании определения отношения ее к плоскостям малого таза.

Исследуя ткани влагалища и наружных половых органов, обращают внимание на варикозные узлы, рубцы после старых разрывов или перинео- и эпизиотомий, высоту промежности, состояние мышц тазового дна (упругие, дряблые), вместимость влагалища, перегородки в нем.

Шейка матки может быть сохранена, укорочена, сглажена. Раскрытие шейки матки оценивают в сантиметрах. Края шейки могут быть толстыми, тонкими, мягкими, растяжимыми или ригидными.

После оценки состояния шейки матки определяют наличие или отсутствие плодного пузыря. Если он цел, следует определить его напряжение во время схватки и паузы. Чрезмерное напряжение пузыря даже в промежутках между схватками свидетельствует о многоводии. На маловодие указывает уплощение плодного пузыря. При резко выраженном маловодии создается впечатление натянутости его на головку. Плоский плодный пузырь может задерживать течение родов. При излитии околоплодных вод обращают внимание на их цвет и количество. В норме околоплодные воды светлые или слегка мутноватые из-за присутствия сыровидной смазки, пушковых волос и эпидермиса плода. Примесь мекония в околоплодных водах свидетельствует о гипоксии плода, кро-ви - об отслойке плаценты, разрывах сосудов пуповины, краев шейки матки и др.

Вслед за характеристикой плодного пузыря выясняют предлежащую часть плода путем определения опознавательных пунктов на ней.

При головном предлежании пальпируются швы и роднички. По расположению стреловидного шва, большого и малого родничков выявляют позицию, вид позиции, вставление (синклитическое, аксинклитическое), момент механизма родов (сгибание, разгибание).

При влагалищном исследовании определяют расположение головки в малом тазу. Определение места расположения головки является одной из основных задач при ведении родов.

О расположении головки судят по отношению ее размеров к плоскостям малого таза.

При ведении родов различают следующее расположение головки:

Подвижная над входом в малый таз;

Прижата к входу в малый таз;

Малым сегментом во входе в малый таз;

Большим сегментом во входе в малый таз;

В широкой части малого таза;

В узкой части малого таза;

В выходе малого таза.

Расположение головки и определяемые при этом ориентиры приведены в табл. 9.1 и на рис. 9.18.

Рис. 9.18. Расположение головки к плоскостям малого таза: А - головка плода над входом в малый таз; Б - головка плода малым сегментом во входе в малый таз; В - головка плода большим сегментом во входе в малый таз; Г - головка плода в широкой части полости малого таза; Д - головка плода в узкой части полости малого таза; Е - головка плода в выходе малого таза

Таблица 9.1. Расположение головки и акушерское исследование

Расположение головки	Наружное акушерское исследование, осмотр	Опознавательные пункты при влагалищном исследовании
Подвижна над входом в малый таз	Свободное перемещение головки	Безымянная линия, мыс, крестец, лонное сочленение
Прижата ко входу в малый таз (большая часть над входом)	Головка неподвижна	Мыс, крестец, лонное сочленение
Малым сегментом во входе в малый таз (малый сегмент ниже плоскости входа в малый таз)	IV прием: концы пальцев сходятся, ладони расходятся	Крестцовая впадина, лонное сочленение
Большим сегментом во входе в малый таз (плоскость большого сегмента совпадает с плоскостью входа в малый таз)	IV прием: концы пальцев расходятся, ладони расположены параллельно	Нижние 2/3 лонного сочленения, крестцовая впадина, седалищные ости
В широкой части малого таза (плоскость большого сегмента совпадает с плоскостью широкой части)	Головка над плоскостью входа в малый таз не определяется	Нижняя треть лонного сочленения, IV и V крестцовые позвонки, седалищные ости
В узкой части малого таза (плоскость большого сегмента совпадает с плоскостью узкой части)	Головка над входом в малый таз не определяется, врезывание	Седалищные ости определяются с трудом или не определяются
В выходе малого таза (плоскость большого сегмента совпадает с плоскостью выхода)	Головка врезалась

Американская школа определяет отношение предлежащей части плода к плоскостям малого таза во время ее продвижения по родовым путям, используя понятие "уровень малого таза". Выделяют следующие уровни:

Плоскость, проходящая через седалищные ости, - уровень 0;

Плоскости, проходящие на 1, 2 и 3 см выше уровня 0, обозначают соответственно как уровни -1, -2, -3;

Плоскости, расположенные на 1, 2 и 3 см ниже уровня 0, обозначают соответственно как уровни +1, +2, +3. При уровне +3 предлежащая часть расположена на промежности.

Сократительную способность матки отражают тонус матки, интенсивность схваток, их продолжительность и частота.

Для более объективного определения сократительной активности матки лучше осуществлять графическую запись схваток - токографию. Возможно одновременная запись схваток и сердцебиения плода - кардиотокография (рис. 9.19), позволяющая оценить реакцию плода на схватку.

Рис. 9.19. Кардиотокограмма плода в первом периоде родов

Для оценки сокращений используют следующую международную номенклатуру.

Тонус матки (в миллиметрах ртутного столба) - самое низкое давление внутри матки, регистрируемое между двумя сокращениями. В I периоде родов оно не превышает 10-12 мм рт. ст.

Интенсивность - максимальное внутриматочное давление во время схватки. В первом периоде родов увеличивается с 25 до 50 мм рт. ст.

Частота сокращений - число сокращений за 10 мин, в активной фазе родов составляет около 4.

Активность матки - интенсивность, умноженная на частоту сокращения, в активной фазе родов равна 200-240 ЕМ (единицы Монтевидео).

Для объективной оценки родовой деятельности в родах целесообразно ведение партограммы. Учитывая ее стандартные значения (см. рис. 9.15), устанавливают отклонения от нормальной родовой деятельности.

Состояние плода можно определить при аускультации и кардиотокографии. Аускультацию с помощью акушерского стетоскопа в период раскрытия при ненарушенном плодном пузыре производят через каждые 15-20 мин, а после излития околоплодных вод - через 5-10 мин. Необходимо также подсчитывать сердечные сокращения плода. При аускультации обращают внимание на частоту, ритм и звучность сердечных тонов. В норме при выслушивании ЧСС составляет 140 ±10 в минуту.

Широкое распространение получил метод мониторного наблюдения за сердечной деятельностью плода в процессе родов (см. главу 6 "Методы обследования в акушерстве и перинатологии").

После осмотра и исследования выставляется диагноз, в котором в последовательном порядке отражаются:

Срок беременности;

Предлежание плода;

Позиция, вид позиции;

Период родов;

Осложнения родов и беременности;

Осложнения у плода;

Экстрагенитальные заболевания.

Ведение родов в период изгнания. Второй период родов - самый ответственный для матери и плода. У матери осложнения могут быть обусловлены напряжением сердечно-сосудистой и дыхательной систем, возможностью их декомпенсации, особенно во время потуг.

У плода возможны осложнения в результате:

Сдавления головки костями таза;

Повышения внутричерепного давления;

Нарушения маточно-плацентарного кровообращения при сокращении матки во время потуг.

Во втором периоде родов следует осуществлять контроль за:

Состоянием роженицы и плода;

Силой, частотой, продолжительностью потуг;

Продвижением плода по родовому каналу;

Состоянием матки.

У роженицы подсчитывают пульс и частоту дыхания, измеряют АД. При необходимости проводят мониторинг функции сердечно-сосудистой системы.

У плода выслушивают или постоянно регистрируют ЧСС, определяют показатели кислотно-щелочного состояния (КОС) и напряжения кислорода (рО2) в крови предлежащей части (метод Залинга - см. главу 6 "Методы обследования в акушерстве и перинатологии").

Во время кардиомониторирования в период изгнания при головном предлежании базальная ЧСС составляет 110-170 в минуту. Ритм сердечных сокращений остается правильным.

При прохождении головки через узкую часть полости малого таза и повышении внутричерепного давления после схваток возможны децелерации. Во время потуг чаще регистрируются ранние децелерации или

U-образной формы до 80 в минуту или V-образной - до 75-85 в минуту (рис. 9.20). Возможны кратковременные акцелерации до 180 в минуту.

Рис. 9.20. Кардиотокограмма плода во втором периоде родов

Оценка сократительной активности матки и эффективности потуг. Объективную оценку сокращений мышц матки можно получить при токографии. Тонус матки во втором периоде родов повышается и составляет 16-25 мм рт. ст. Сокращения матки усиливаются в результате сокращения поперечно-полосатой мускулатуры и составляют 90-110 мм рт. ст.

Продолжительность потуг составляет около 90-100 с, интервал между ними - 2-3 мин.

Обеспечивают контроль продвижения головки по родовым путям в зависимости от интенсивности потуг и соответствия размеров головки размерам таза.

О продвижении и местонахождении головки судят, определяя ее ориентиры при наружном акушерском и влагалищном исследовании (см. табл. 9.1). Используется также метод Пискачека: пальцами правой руки надавливают на ткани в области латерального края большой половой губы до "встречи" с головкой плода. Симптом Пискачека является положительным, если нижний полюс головки доходит до узкой части полости малого таза. При большой родовой опухоли можно получить ложноположительный результат.

Если во втором периоде родов головка долго находится в одной плоскости, то возможно сдавление мягких тканей родовых путей, мочевого пузыря, прямой кишки, в результате чего в последующем не исключены влагалищно-пузырные, влагалищно-прямокишечные свищи. Стояние головки в одной плоскости в течение 2 ч и более является показанием к родоразрешению.

Во втором периоде обязателен контроль состояния матки , в частности ее нижнего сегмента, круглых маточных связок, наружных половых органов, выделений из влагалища.

При осмотре и пальпации матки определяют ее напряжение во время потуг, истончение или болезненность нижнего маточного сегмента. О перерастяжении сегмента судят по расположению контракционного кольца. Высота расположения контракционного кольца над лоном соответствует степени раскрытия шейки матки. Перерастяжение нижнего маточного сегмента и постоянное напряжение круглых маточных связок являются признаками клинически узкого таза, или угрозы разрыва матки.

О возможном препятствии для прохождения головки свидетельствует также отек наружных половых органов, указывающий на сдавление мягких тканей родовых путей.

Серьезным симптомом в родах являются кровяные выделения, которые могут свидетельствовать как о повреждении шейки матки при ее раскрытии, разрывах влагалища, вульвы, так и о преждевременной отслойке нормально и низко расположенной плаценты, разрывах сосудов пуповины, особенно при ее оболочечном прикреплении.

Во втором периоде при прохождении плода через вульварное кольцо оказывают ручное пособие для профилактики разрыва промежности и травм головки плода. Пособие заключается в регулировании потуг и защите промежности. Потуги у роженицы появляются, как правило, когда головка занимает крестцовую впадину. В это время следует руководить пациенткой. Во время схватки рекомендуют глубокие вдохи, чтобы головка продвигалась самостоятельно. Предложение тужиться раньше этого времени может приводить к нарастанию родовой опухоли и повышению внутричерепного давления у плода. Потуги разрешаются, когда головка врезывается. У первородящих врезывание продолжается до 20 мин, у повторнородящих - до 10 мин.

К акушерскому пособию следует приступать во время прорезывания головки.

В большинстве родильных домов женщина рожает лежа на спине на специальном столе. Роженица держится за края кровати или специальные приспособления. Ноги, согнутые в коленях и тазобедренных суставах, упираются в приспособления. За время сокращения матки роженица обычно успевает потужиться трижды. Она должна глубоко вдохнуть и напрячь брюшной пресс.

Акушерское пособие складывается из четырех моментов.

Первый момент - профилактика преждевременного разгибания головки (рис. 9.21, а).

Рис. 9.21. Ручное пособие при головном предлежании.А - препятствие преждевременному разгибанию головки; Б - уменьшение натяжения тканей промежности ("защита" промежности); В - выведение плечика и плечевой кости; Г - рождение заднего плечика

Головка должна проходить через вульварное кольцо в согнутом положении окружностью вокруг малого косого размера (32 см). При преждевременном разгибании она проходит большей окружностью.

Для профилактики преждевременного разгибания головки акушерка кладет левую руку на лонное сочленение и прорезывающуюся головку, осторожно задерживая ее разгибание и быстрое продвижение по родовому каналу.

Второй момент (рис. 9.21, б) - уменьшение напряжения тканей промежности. Одновременно с задержкой преждевременного разгибания головки необходимо уменьшить силу циркуляторно давящих на нее мягких тканей тазового дна и сделать их более податливыми в результате "заимствования" из области половых губ. Ладонь правой руки кладут на промежность таким образом, чтобы четыре пальца плотно прилегали к области левой, а максимально отведенный палец - к области правой половой губы. Складка между большим и указательным пальцами располагается над ладьевидной ямкой промежности. Осторожно надавливая концами всех пальцев на мягкие ткани вдоль больших половых губ, низводят их книзу, к промежности, уменьшая при этом ее напряжение. Одновременно ладонь правой руки осторожно придавливает к прорезывающейся головке ткани промежности, поддерживая их. Благодаря этим манипуляциям уменьшается напряжение тканей промежности; в них сохраняется нормальное кровообращение, что повышает сопротивляемость разрывам.

Третий момент - выведение головки. В этот момент важным является регулирование потуг. Опасность разрыва промежности и чрезмерное сдавление головки сильно возрастают, когда она вставляется в вульварное кольцо теменными буграми. Роженица испытывает в это время непреодолимое желание тужиться. Однако быстрое продвижение головки может привести к разрывам тканей промежности и травме головки. Не менее опасно, если продвижение головки затягивается или приостанавливается из-за прекращения потуг, в результате чего головка долго подвергается сжатию натянутыми тканями промежности.

После того как головка установилась теменными буграми в половой щели, а подзатылочная ямка подошла под лонное сочленение, желательно осуществлять выведение головки вне потуг. Для этого роженице во время потуг предлагают глубоко и часто дышать открытым ртом. В таком состоянии тужиться невозможно. Одновременно обеими руками задерживают продвижение головки до окончания потуги. После окончания потуги правой рукой соскальзывающими движениями снимают ткани с личика плода. Левой рукой в это время медленно поднимают головку кпереди, разгибая ее. При необходимости роженице предлагают произвольно потужиться с силой, достаточной для полного выведения головки из половой щели.

Четвертый момент (рис. 9.21, в, г) - освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода. После рождения головки совершается последний момент механизма родов - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Для этого роженице предлагают потужиться. Во время потуги головка поворачивается лицом к правому бедру при первой позиции или к левому бедру при второй позиции. При этом возможно самостоятельное рождение плечиков. Если этого не происходит, то ладонями захватывают головку за височно-щечные области и осуществляют тракции кзади до тех пор, пока треть плечика, обращенного кпереди, не подойдет под лонное сочленение. После того как плечико подведено под лоно, левой рукой захватывают головку, приподнимая ее вверх, а правой рукой сдвигают ткани промежности с плечика, обращенного кзади, выводя его (рис. 9.21). После рождения плечевого пояса в подмышечные впадины со стороны спинки вводят указательные пальцы обеих рук, а туловище приподнимают кпереди, соответственно проводной оси таза. Это способствует быстрому рождению плода. Плечевой пояс следует освободить очень осторожно, не растягивая чрезмерно шейный отдел позвоночника плода, поскольку при этом возможны травмы этого отдела. Нельзя также первой выводить переднюю ручку из-под лонного сочленения, поскольку возможен перелом ручки или ключицы.

Если возникает угроза разрыва промежности, производят ее рассечение по средней линии промежности - перинеотомию (рис. 9.22) или чаще срединную эпизиотомию (см. рис. 9.22), так как резаная рана с ровными краями заживает лучше, чем рваная рана с размозженными краями. Перинеотомия может производиться и в интересах плода - для предупреждения внутричерепной травмы при неподатливой промежности.

Рис. 9.22. Разрез тканей промежности при угрозе их разрыва.А - перинеотомия; Б - срединнолатеральная эпизиотомия

Таблица 9.2. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар

Если после рождения головки вокруг шеи плода видна петля пуповины, то ее следует снять через головку. При невозможности сделать это, особенно если пуповина натягивается и сдерживает движение плода, ее рассекают между двумя зажимами и быстро извлекают туловище. Состояние ребенка оценивают по шкале Апгар через 1 и 5 мин после рождения. Об удовлетворительном состоянии плода свидетельствует оценка 8-10 баллов. После рождения ребенка мочевой пузырь матери опорожняют при помощи катетера.

ПЕРВИЧНАЯ ОБРАБОТКА НОВОРОЖДЕННОГО

При первичном туалете новорожденного в акушерском стационаре проводят профилактику внутриутробных инфекций.

Перед обработкой новорожденного акушерка моет и обрабатывает руки, надевает стерильные маску и перчатки. Для первичной обработки новорожденного применяют стерильный индивидуальный комплект, в который входит стерильный индивидуальный набор для обработки пуповины со скобками.

Ребенка помещают на стерильный, согретый и покрытый стерильной пеленкой лоток между согнутыми и разведенными ногами матери на одном с ней уровне. Ребенка обтирают стерильными салфетками.

После рождения для профилактики гонобленнореи протирают веки от наружного угла к внутреннему сухим ватным тампоном. Затем приподнимают верхнее и нижнее веко, слегка оттягивая верхнее вверх, а нижнее -

вниз, капают на слизистую оболочку нижней переходной складки 1 каплю 30% раствора сульфацила натрия (альбуцид). Растворы для обработки глаз меняют ежедневно. Такая профилактика проводится как во время первичного туалета новорожденного, так и повторно, через 2 ч.

Пуповину обрабатывают 0,5% раствором хлоргексидина глюконата в 70% этиловом спирте. После прекращения пульсации, отступив 10 см от пупочного кольца, на нее накладывают зажим. Второй зажим накладывают, отступив 2 см от первого. Участок между зажимами обрабатывают повторно, после чего пуповину пересекают. Ребенка помещают в стерильных пеленках на пеленальный столик, обогреваемый сверху специальной лампой, где его осматривает неонатолог.

Перед обработкой пуповины акушерка повторно тщательно обрабатывает, моет, протирает спиртом руки, надевает стерильные перчатки и стерильную маску. Остаток пуповины со стороны ребенка протирают стерильным тампоном, смоченным в 0,5% растворе хлоргексидина глюконата в 70% этиловом спирте, затем пуповину отжимают между большим и указательным пальцами. В специальные стерильные щипцы вкладывают стерильную металлическую скобку Роговина и накладывают ее на пуповину, отступив 0,5 см от кожного края пупочного кольца. Щипцы со скобкой смыкают до их защемления. Остаток пуповины отрезают на 0,5-0,7 см выше края скобки. Пупочную рану обрабатывают раствором 5% калия перманганата или 0,5% раствором хлоргексидина глюконата в 70% этиловом спирте. После наложения скобки на пуповину можно положить пленкообразующие препараты.

Пуповину отсекают стерильными ножницами на 2-2,5 см от лигатуры. Культю пуповины завязывают стерильной марлевой салфеткой.

Кожные покровы новорожденного обрабатывают стерильным ватным тампоном или одноразовой бумажной салфеткой, смоченной стерильным растительным или вазелиновым маслом из флакона разового пользования. Удаляют сыровидную смазку, остатки крови.

После первичной обработки измеряют рост ребенка, размеры головки и плечиков, массу тела. На ручки надевают браслеты, на которых написаны фамилия, имя и отчество матери, номер истории родов, пол ребенка, дата рождения. Затем ребенка заворачивают в стерильные пеленки и одеяло.

В родильном зале в течение первого получаса после рождения в отсутствие противопоказаний, связанных с осложнениями родов (асфиксия, крупный плод и т.д.), целесообразно прикладывать новорожденного к груди матери. Раннее прикладывание к груди и грудное вскармливание способствуют более быстрому становлению нормальной микрофлоры кишечника, повышению неспецифической защиты организма новорожденного, становлению лактации и сокращению матки у матери. Затем ребенка передают под наблюдение неонатолога.

ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕДОВОГО ПЕРИОДА

В настоящее время принята выжидательная тактика ведения третьего периода, поскольку несвоевременные вмешательства, пальпация матки могут нарушить процессы отделения плаценты и образования ретроплацентарной гематомы.

Осуществляется контроль:

- общего состояния: цвет кожных покровов, ориентация и реакция на окружающую обстановку;

- показателей гемодинамики: пульс, артериальное давление в пределах физиологичекой нормы;

- количества выделяемой крови - кровопотеря 300-500 мл (0,5% массы тела) считается физиологической;

- признаков отделения плаценты .

Наиболее часто в практике используются следующие признаки отделения плаценты от стенки матки.

Признак Шредера . Если плацента отделилась и опустилась в нижний сегмент или во влагалище, дно матки поднимается вверх и располагается выше и вправо от пупка; матка приобретает форму песочных часов.

Признак Чукалова-Кюстнера. При надавливании ребром кисти руки на надлобковую область при отделившейся плаценте матка приподнимается вверх, пуповина не втягивается во влагалище, а наоборот, еще больше выходит наружу (рис. 9.23).

Рис 9.23. Признак отделения плаценты Чукалова - Кюстнера.А - плацента не отделилась; Б - плацента отделилась

Признак Альфельда . Лигатура, наложенная на пуповину у половой щели роженицы, при отделившейся плаценте опускается на 8-10 см ниже от вульварного кольца.

При отсутствии кровотечения к определению признаков отделения плаценты приступают через 15-20 мин после рождения ребенка.

Установив признаки отделения плаценты, способствуют рождению отделившегося последа наружными методами выделения.

К методам наружного выделения последа относятся следующие.

Способ Абуладзе. После опорожнения мочевого пузыря переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками в складку (рис. 9.24). После этого роженице предлагают потужиться. Отделившийся послед при этом рождается в результате повышения внутрибрюшного давления.

Рис 9.24. Выделение отделившегося последа по Абуладзе

Способ Креде-Лазаревича (рис. 9.25):

Опорожняют мочевой пузырь катетером;

Приводят дно матки в срединное положение;

Производят легкое поглаживание (не массаж!) матки в целях ее сокращения;

Обхватывают дно матки кистью той руки, которой акушер лучше владеет, с таким расчетом, чтобы ладонные поверхности ее четырех пальцев располагались на задней стенке матки, ладонь - на самом дне матки, а большой палец - на ее передней стенке;

Одновременно надавливают на матку всей кистью в двух перекрещивающихся направлениях (пальцами - спереди назад, ладонью - сверху вниз) в направлении к лобку до тех пор, пока послед не родится.

Рис 9.25. Выделение отделившегося последа по Креде-Лазаревичу

Способ Креде-Лазаревича применяют без наркоза. Наркоз необходим лишь тогда, когда предполагают, что отделившийся послед задерживается в матке вследствие спастического сокращения маточного зева.

При отсутствии признаков отделения плаценты применяют ручное отделение плаценты и выделение последа (см. главу 26. "Патология последового периода. Кровотечения в раннем послеродовом периоде"). Аналогичная операция производится также при продолжении послеродового периода более 30 мин, даже при отсутствии кровотечения.

Если после рождения плаценты оболочки задержались в матке, то для их удаления родившуюся плаценту берут в руки и, медленно вращая, закручивают оболочки в канатик (рис. 9.26). В результате этого оболочки осторожно отделяются от стенок матки и выделяются вслед за плацентой. Оболочки можно удалить и следующим приемом: после рождения плаценты роженице предлагают поднять таз вверх, опираясь на ступни. Плацента в силу тяжести потянет за собой оболочки, которые отслоятся от матки и выделятся наружу (рис. 9.26).

Рис. 9.26. Способы выделение задержавшихся в матке оболочек.А - скручивание в канатик; Б - способ Гентера

После удаления последа необходим тщательный осмотр плаценты и оболочек, места прикрепления пуповины (рис. 9.27). Обращают внимание на дефект добавочных долек, о чем свидетельствуют дополнительные сосуды между оболочками. При дефекте плаценты или оболочек производится ручное обследование матки.

Рис. 9.27. Осмотр плаценты после рождения.А - осмотр материнской поверхности плаценты; Б - осмотр плодных оболочек; В - добавочная долька плаценты с сосудами, идущими к ней

После отделения последа и обработки наружных половых органов под обезболиванием приступают к осмотру шейки матки, влагалища, вульвы для выявления разрывов, которые ушивают.

В послеродовом периоде женщина нетранспортабельна.

После рождения последа женщина называется родильницей. В течение 2 ч она находится в родильном зале, где контролируют АД, пульс, состояние матки, количество выделяемой крови.

Кровопотерю измеряют гравидометрическим методом: кровь собирают в градуированную посуду, пеленки взвешивают.

Через 2 часа родильницу переводят в послеродовое отделение.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ

Роды, как правило, сопровождаются болевыми ощущениями.

Выраженная болевая реакция во время родов вызывает возбуждение, состояние тревоги у роженицы. Высвобождение эндогенных катехоломинов при этом, изменяет функцию жизненно важных систем, в первую очередь сердечно-сосудистой и дыхательной: появляется тахикардия, увеличивается сердечный выброс, повышается артериальное и венозное давление, общее периферической сопротивление. Одновременно с изменениями сердечнососудистой системы нарушается дыхание, в результате чего развивается тахипноэ, снижается дыхательный объем и повышается минутный объем дыхания, что ведет к гипервентиляции. Указанные изменения могут приводить к гипокапнии и нарушению маточно-плацентарного кровообращения с возможным развитием гипоксии плода.

Неадекватное восприятие боли во время родов может явиться причиной как слабости родовой деятельности, так и дискоординации ее. Неадекватное поведение и мышечная активность пациентки сопровождается повышенным потреблением кислорода, развитием ацидоза у плода.

Боль во время родов обусловлена:

В I периоде:

Раскрытием шейки матки;

Ишемией миометрия во время сокращения матки;

Натяжением связок матки;

Растяжением тканей нижнего маточного сегмента.

Во II периоде:

Давлением предлежащей части плода на мягкие ткани и костное кольцо малого таза;

Перерастяжение мышц промежности.

Во время родов биохимические и механические изменения, в матке, ее связочном аппарате с накоплением в тканях калия, серотонина, брадикинина, простагландинов, лейкотриенов трансформируются в электрическую активность в окончаниях чувствительных нервов. В последующем импульсы передаются по задним корешкам спино-мозговых нервов Т 11 -S 4 в спинной мозг, в стволовую часть головного мозга, ретикулярную формацию и таламус, кору головного мозга в область таламо-кортикальной проекции, где создается конечное субъективное эмоциональное ощущение, воспринимаемое как боль. С учетом отрицательного влияния боли на процесс родов показано обезболивание.

К обезболиванию родов предъявляются следующие требования: безопасность метода обезболивания для матери и плода; отсутствие угнетающего действия обезболивающих средств на родовую деятельность; сохранение сознания роженицы и способность ее активно участвовать в родовом акте. Важным является простота и доступность методов обезболивания родов для родовспомогательных учреждений любого типа.

Для обезболивания родов в современном акушерстве применяются:

Психопрофилактическая подготовка во время беременности;

Акупунктура;

Гомеопатические препараты;

Гидротерапия;

Системные наркотики и анальгетики;

Ингаляционная анестезия;

Регионарная анестезия.

Психопрофилактическая подготовка во время беременности проводится в женской консультации. На занятиях беременная получает знания о родах и необходимом поведении во время их. Роженицам, прошедшим психопрофилактическую подготовку требуется меньшая доза лекарственных препаратов в родах.

Методы обезболивания с использованием акупунктуры, гипноза, гомеопатических препаратов требуют специалиста, подготовленного в этой области, поэтому широкого распространения не получили.

Для применения гидротерапии в родильном зале необходимо наличие специальных ванн. Если они имеются, тогда роженица может находиться в ней по грудь в воде в I периоде родов. В воде роды проходят легче, менее болезненно. Тепло воды уменьшает секрецию адреналина и расслабляет мышцы. Вода может также способствовать появлению L -волн в головном мозге, создающих состояние расслабления нервной системы, что способствует быстрому раскрытию шейки матки.

Из медикаментозных методов применяются седативные препараты, спазмолитики и наркотические анальгетики.

При назначении лекарственных препаратов следует помнить о возможном тормозящем влиянии некоторых из них на дыхательный центр плода. При наличии указанных свойств введение их прекращается за 2-3 часа до предполагаемого родоразрешения.

При нормальном течении родов, целом плодном пузыре в латентной фазе родов, как правило, схватки малоболезненные. Легко возбудимым пациенткам для снятия страха назначают седативные препараты.

В активной фазе родов, когда схватки становятся болезненными, используют лекарственные препараты и ингаляции анестетиков.

На первом этапе обезболивание начинается с применения спазмолитиков (Бускопан, но-шпа, папаверин).

При отсутствии эффекта применяют анальгетики (морадол, фентанил, промедол). Возможны их следующие комбинации с седативными препаратами и спазмолитиками:

20 мг промедола + 10 мг седуксена + 40 мг но-шпы;

2 мг морадола + 10 мг седуксена + 40 мг но-шпы.

Использование указанных препаратов обеспечивает обезболивание в течение 1,0-1,5 часов.

При ингаляционном методе обезболивания чаще всего используют закись азота в сочетании с кислородом. Применяют смесь, содержащую 50% закиси азота и 50% кислорода во время схватки. Роженица в преддверии предстоящей схватки начинает дышать указанной смесью с помощью маски, плотно прижимая ее к лицу. Закись азота, не комулируясь, быстро выводится из организма.

Самым эффективным методом обезболивания родов является регионарная (эпидуральная) анестезия, которая позволяет варьировать степень обезболивания и может применяться на протяжении всех родов с минимальным воздействием на состояние плода и роженицы.

Выполнять регионарный блок предпочтительно в активную фазу родов при установившейся родовой деятельности со схватками силой

50-70 мм рт. ст, продолжительностью 1 минуту, через 3 минуты. Однако при выраженном болевом синдроме регионарную анальгезию можно начать и в пассивную фазу при открытии шейки матки 2-3 см.

Для обезболивания родов используется дробное введение или непрерывную инфузию препаратов в эпидуральное пространство.

С учетом иннервации матки и тканей промежности для обезболивания родов требуется создание регионарного блока протяженностью от S5 до Т10.

Пункция эпидурального пространства производится в положении на боку или сидя, в зависимости от ситуации и предпочтения анестезиологов.

Предпочтительнее производить пункцию и введение катетера в следующие промежутки: L2 - L3, L3 - L4.

Для регионарной анестезии используют лидокаин 1-2% 8-10 мл, бупивакаин 0,125-0,1% 10-15 мл, ропивакаин 0,2% 10-15 мл.

Одним из последствий регионарной анестезии является моторный блок, когда пациентка не может активно занимать вертикальное положение и передвигаться. Для оценки моторной блокады используется шкала Bromage. При обезболивании родов желательна блокада Bromage 0-1, когда пациентка может поднимать и прямую, и согнутую ногу. Bromage 2-3, когда имеется полный блок или движения сохранены только в голеностопном суставе, не адекватно во время родов, поскольку способствует слабости родовой деятельности.

Оценка эффективности обезболивания производится при помощи визуальной аналоговой шкалы оценки боли - Visual Analogue Scale (VAS). VAS представляет из себя линейку длиной 100 мм, на которой 0 соответствует отсутствию боли, а 100 мм - максимально возможной боли. Пациентке предлагается оценить свои ощущения в этих пределах. Адекватным считается обезболивание, соответствующее 0-30 мм.

При правильном техническом выполнении регионарной анестезии ее влияние на родовую деятельность в I периоде родов минимально.

Во II периоде родов ослабление тонуса скелетной мускулатуры может вызвать удлинение родов за счет ослабления потуг, невозможности роженицы стоять у кровати, снижения тонуса мышц тазового дна. Помимо этого затрудняется внутренний поворот головки плода, что может привести к родам в заднем виде затылочного предлежания. Удлинение второго периода родов встречается при проведении регионарной анальгезии и до определенных пределов не приводит к ухудшению состояния плода и новорожденного. В связи с этим допустимая продолжительность второго периода родов при применении регионарной анальгезии может быть увеличена до 3 часов у первородящих и до 2 часов у повторнородящих. Регионарная анестезия не оказывает отрицательного влияния на плод.