Энтерального питания недоношенных. Современные подходы к энтеральному питанию недоношенных детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении

Энтеральное питание новорожденного – это метод дополнительного, а иногда лечебного вскармливания грудничков материнским молоком или специально составленными смесями таким образом, чтобы был задействован желудочно-кишечный тракт. В этом случае осуществляется п итание новорожденных через зонд , иногда через рот. Этот тип кормления физиологичен, благодаря тому, что питательные вещества всасываются слизистой ЖКТ.

Энтеральное питание новорожденных детей: показания

Выбор типа вскармливания зависит от недоношенности ребенка, а также от того, насколько организм младенца готов усваивать и переваривать пищу. Основное показание к применению метода энтерального питания – способность малыша удерживать и переваривать материнское молоко или специально составленные молочные смеси. В ином случае, специалисты могут воспользоваться методом .

Особенности работы ЖКТ недоношенных младенцев

Развитие пищеварительной системы ребенка начинается еще во внутриутробном периоде и продолжается после появления на свет. Сосать недоношенные младенцы обычно начинают после 32 недели. Слишком рано родившиеся малыши не только не могут глотать и сосать, но и часто имеют пораженную ЦНС. У них наблюдаются резкие сокращения пищевода, поэтому незрелые младенцы часто срыгивают.

Справка! Находясь в утробе, плод часто глотает (к концу беременности – до пятисот миллилитров ежедневно) околоплодные воды. Таким образом, ЖКТ после родов в некоторой степени подготовлен к другому питанию.

Для быстрейшего развития пищеварительной системы полезно применять энтеральное питание. Даже небольшие объемы пищи, которые поступают в организм сразу после рождения, хорошо стимулируют кишечник ребенка.

Противопоказания

• Очень тяжелое состояние младенца.
• Наличие желудочно-кишечного кровотечения.
• Патологии ЖКТ, которые требуют хирургического вмешательства.
• Очень низкое давление у ребенка.
• Тяжелая дискинезия ЖКТ.

Осторожно! С осторожностью проводится энтеральное кормление у детей с асфиксией или гипоксией, при наличии инфекционного процесса.

Энтеральное питание новорожденных: методические рекомендации

Выбор определенного подхода к вскармливанию недоношенного ребенка выбирается индивидуально.

• При подборе способа питания учитывается степень зрелости и тяжесть состояния малыша, а также масса его тела при рождении.
• Начало энтерального кормления сразу после рождения.
• Максимальное применение метода энтерального питания.
• Дополнение рациона недоношенного младенца, который потребляет материнское молоко.
• Кормление ребенка исключительно специальными молочными смесями, состав которых предназначен для недоношенных малышей.

В любом случае покормить в первый раз ребенка стараются сразу, как только позволяет клиническое состояние его здоровья. Если противопоказания отсутствуют, то экстремально недоношенного младенца кормить начинают в первые 2-3 часа жизни. Это позволяет лучше адаптировать эндокринную систему, помогает становлению иммунитета, уменьшает время госпитализации.

Полезное видео

Представленное видео будет полезно тем, кто хотел бы больше узнать о вскармливании недоношенных детей.

Вам будет интересно

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Кафедра госпитальной педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС

на тему: «Энтеральное питание новорожденных недоношенных детей»

Смоленск 2014г.

Для вскармливания недоношенных детей используют: энтеральное (в том числе зондовое кормление, частичное или полное) и парентеральное питание. Потребность в энергии у недоношенных детей.

Сводные данные по питательным потребностям недоношенных детей (Шабалов Н.П., 2004):

Условный период	Транзиторный период		1-ый год жизни
Нутриенты	С 1 по 7 день жизни	С 8 дня до выписки из отделения интенсивной терапии	После выписки из отделения
Белки г/кг (9-12% от общего калоража)		36 - 4,5 (<1000 гр.)
3,0 - 3,6 (>1000 гр.)
2,7 - 3,5 (ППП*)
Жиры г/кг (40-55% от общего калоража при ЭП; 25-40% при ППП* 25-40 % - при ППП*)
Углеводы (35-55% от общего калоража при ЭП; 50 -60 % - при ППП*)
Условный период	Транзиторный период	Период метаболической и клинической стабилизации	1-ый год жизни

Проведение энтерального питания (ЭП) возможно при: отсутствии пороков развития, требующих экстренного хирургического вмешательства; отсутствии расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта (вздутие живота, желудочное кровотечение, заброс желчи в желудочное содержимое и др.); наличии активной перистальтики; нормальном отхождении мекония.

Организация энтерального питания недоношенного строится на строго индивидуальном подходе с учетом гестационного возраста; особенностей соматического и неврологического статуса, гемодинамических показателей, способности удерживать и усваивать грудное молоко или молочную смесь.

Подходы к организации энтерального питания недоношенных (Н.П. Шабалов., 2005):

Гестационный возраст	Соматическое состояние, неврологический статус (НС)	Первое энтеральное введение нутриента	Начальный объем первого кормления	Частота кормлений	Методы кормления
Более 33-34 недель (зрелый эффективный сосательный рефлекс, скоординированный с глотанием и дыханием)	Стабильное, НС соответствует гестационному возрасту	С первых часов после рождения (1/2-3 часа)	3-5-7 мл, затем разовый объем увеличиваем каждый день на 3-5 мл	7 раз /сут	Грудное вскармливание или кормление из чашечки, или из рожка (менее физиологично)
29 - 32 недели		Через 3 - 12 часов после рождения	2-3 мл, затем возможно ежедневное увеличение разового объема на 1-3 мл		Оро- или назогастральный постоянный зонд, болюсное (разовое введение молока) или при увеличении объема - продолженное (капельное, микроструйное)
28 недель и менее	Стабильное, НС соответствует сроку гестации	Через 18-26 часов после рождения	0,5-1 мл, ежедневное увеличение разового не более чем на 1 мл		Орогастральный постоянный зонд, продолженное введение с на­чальной скоро­стью 0,5 мл/час или менее
Не зависит от срока гестации	Патологический неврологи­ческий статус	Индивидуальное решение

Режимы энтерального питания недоношенных детей (Володин Н.Н., 2007):

Масса тела
Первое кормление: грудное молоко или смесь в концентрации 1/4 Рекомендуемый для доношенный детей режим свободного кормления для недоношенных чаще всего неприемлем.	1-2 мл/кг каждые 1-2 ч или постоянное зондовое введение	1-3 мл/кг каждые 2 ч	3-4 мл/кг каждые 2-3 ч	10 мл/кг (смесь без разведения) каждые 3 ч
Последующие кормления: грудное молоко или смесь без разведения	Увеличивать на 1 мл в кормление (каждые 2 ч) максимум до 5 мл	Увеличивать на 1 мл в кормление (каждые 2 ч) мак­симум до 15 мл	Увеличивать на 2 мл в кормление (каждые 2-3 ч) максимум до 20 мл	Увеличивать на 5 мл в кормление (каждые 3 ч) мак­симум до 20 мл
Окончательный режим, 150 мл/кг: грудное молоко или смесь без разведения	10-15 мл каждые 2 ч	20-28 мл каждые 2-3 ч	28-37 мл каждые 3 ч
Общее время до перехода на полное ЭП	1-14 дней или более

Возможные варианты питания ребенка в зависимости от гестационного возраста и наличия заболеваний:

· При достаточном количестве грудного молока:

Грудное вскармливание;

Женское молоко с обогащенным белково-минеральным фортификатором (до достижения массы 3000-4000 г);

Женское молоко + назначение глицерофосфата кальция;

· При недостаточном количестве грудного молока:

Грудное молоко + специализированная смесь для недоношенных детей (а также СЗВУР, недостаточная прибавка массы тела, необходимость уменьшить объем питания);

Специализированная смесь для недоношенных детей.

Специализированные смеси для недоношенных детей, имеют в названии приставку «пре- (premature)». Состав специализированных смесей откорригирован в соответствии с повышенными питательными потребностями по особым ингредиентам.

Для новорожденных, находящихся в очень тяжелом состоянии для начального энтерального питания при отсутствии грудного молока можно использовать смеси на основе полного гидролиза сывороточного белка (около 30% от общего объема питания).

При отсутствии или недостаточности грудного молока в дальнейшем недоношенным детям целесообразно назначение смесей с добавлением пребиотических волокон-олигосахаридов. При необходимости введения дополнительных продуктов питания необходимо проводить расчеты питания на их откорригированный возраст и принимать индивидуальные решения с учетом особенностей состояния ребенка.

Усилители женского молока: «Пре-Семп», Семпер, Швеция, S-26-SMA», ВайетЛедерли, США.

Смеси на основе полного гидролиза белка: «Алфаре» (Нестле, Швейцария), «НутрилонПепти ТСЦ» (Нутриция, Голландия).

Зондовое кормление. Показания для проведения зондового питания: отсутствие сосательного и/или глотательного рефлекса вследствие выраженной морфо-функциональной незрелости; тяжелая внутриутробная или постнатальная инфекция, сопровождающаяся интоксикацией; внутричерепная родовая травма, родовая травма шейного отдела позвоночника, спинного и продолговатого мозга; ишемически-гипоксическое поражение центральной нервной системы (внутричерепное кровоизлияние, отек мозга); пороки развития т вердого и мягкого неба, верхней губы; тяжелая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность.

Противопоказания для зондового питания: ближайший послеоперационный период после хирургических операций на желудочно-кишечном тракте; язвенно-некротический энтероколит, парез кишечника, мелена новорожденных, состояние тяжелой гипоксии, некорригируемая ИВЛ, наличие грубых нарушений водно-электролитного и кислотно-основного равновесия, использование миорелаксантов при ИВЛ.

Зонд недоношенному ребенку вводится через нос или рот. Размеры зонда подбираются в зависимости от массы тела ребенка. Необходимо удостовериться, что зонд находится в желудке. Для этого провести оттягивание поршнем шприца желудочного содержимого.

При обычном (дробном) зондовом питании, под действием силы тяжести, длительность кормления должна составлять не менее 10-15 мин. При постоянном зондовом питании объем и скорость введения питания назначается врачом (см. «алгоритм зондового питания»). При дробном кормлении после окончания введения молока постоянный зонд промывают 1-2 мл стерильной воды. Используемые в настоящее время мягкие зонды (силикон, полиуретан, бесфтолатный поливинилхлорид) целесообразно устанавливать не менее, чем на 7-14 дней и дольше, поскольку частое извлечение и установка зонда неприятны для ребенка и могут вызвать осложнения.

После кормления следует поместить ребенка на правый бок или с приподнятым головным концом.

Необходимое количество молока для зондового кормления рассчитывают калорийным методом.

Суточный объем пищи = количество ккал в сутки* масса тела (кг)* 100/калорийность в 100г продукта

Выделяют несколько этапов зондового питания.

I. Адаптация к объему питания.

Гастральное дробное (7-8 раз в сутки) питание: недоношенным с ОНМТ в первые 2 кормления дают стерильную воду или 5% раствор глюкозы, далее половинное грудное молоко. Детям с ЭНМТ, как правило, можно начинать энтеральное питание с этапа гастрального непрерывного питания с начальной скоростью инфузии 1 мл/кг/час. Объем первых 2-3 кормлений определяется исходной массой тела (табл. 4-13). В дальнейшем объем питания увеличивают.

При появлении признаков замедленного опорожнения желудка дробное кормление заменяют непрерывным, оставляя объем и темп его увеличения прежним. Одновременно начинают стимуляцию деятельности кишечника: медикаментозную (прозерин 0,05% 0,05-0,1 мл 1-3 раза в сутки, мотилиум 0,5-1 мг/кг 2-3 раза в сутки, кальция пантетонат 0,025 4 раза в сутки, KCl и др.), физиотерапевтическую (лекарственный электрофорез, импульсные токи), механическую (газоотводная трубка, клизма).

Показание к переводу на непрерывное дуоденальное питание - сохраняющиеся 12 часов признаки дисфункции желудочно-кишечного тракта. Суточный объем и темп его увеличения прежние. Если на фоне указанных мероприятий в течение 12 часов сохраняются явления дисфункции кишечника, следует начинать непрерывное дуоденальное питание минимальным объемом, сочетая его с парентеральным. Возможен перевод на полное парентеральное питание в течение нескольких суток.

При появлении признаков не переваривания грудного молока или энтеритного синдрома -дробное кормление заменяют на непрерывное с добавлением медикаментов (панкреатин 0,1 3 раза в сутки).

При отсутствии положительной динамики грудное молоко частично заменяют элементной смесью. Суточный объем и темп его увеличения - по схеме.

Сохраняющиеся указанные нарушения служат показателем для «разгрузки» энтерального питания на 1-2 сут. с переводом больного на сочетанное зондовое или полное парентеральное питание.

В настоящее время даже детям с ОНМТ или ЭНМТ пытаются организовать грудное вскармливание. При наличии грудного молока этапы полного зондового питания и отмены зондового питания необходимо проводить с учетом Протокола грудного вскармливания недоношенных (цит. по Шабалову Н.П.), который предусматривает 4 этапа. На 1-м этапе - во время с зондового кормления сцеженным грудным молоком (этап полного зондового питания) ребенку дают сосать пустышку.

1. Начальный этап зондового питания

2. На 2-м этапе - у младенца с глотательным рефлексом (этап отмены зондового питания) осуществляют непитательное прикладывание к груди на 5-10 минут наряду с продолжающимся зондовым кормлением. На 3-м этапе - ребенок сосет и трубочку для кормления и сосок грудной железы одновременно. На 4-м этапе - ребенок высасывает норму молока из груди, таким образом, осуществляется переход не к искусственному, а к грудному вскармливанию.

недоношенный дети вскармливание белок

Список литературы

1. Мухина Ю.Г., Чубарова А.И., Смирнов А.Н. Рабочий протокол нутритивной поддержки новорожденных детей с хирургическими заболеваниями кишечника. Вопросы практической педиатрии. 2007; 3: 33-45.

2.Софронова Л.Н., Зарецкая Ю.Б., Яшина Н.Ю. Обоснование использования смесей-гидролизатов на начальном этапе энтерального питания глубоконедоношенных детей. Вопросы прак. Педиатр. 2007; 1:48-51.

3.Мухина Ю.Г., Шумилов П.В., Дубровская М.И., Цыпин Л.Е. Современные принципы нутритивной поддержки у детей в послеоперационном периоде. Педиатрия. 2006; 6:38-46.

4.Хорошилов И.Е. Руководство по парентеральному и энтеральному питанию. Санкт-Петербург. 2000 г.

5.Попова Т.С., Шестопалов А.Е., Сажинов Г.Ю., Круглик В.И. Энтеральное лечебное питание в комплексной терапии и профилактике заболеваний. Клиническое питание. 2003; 3: 23-25.

6.Мусселиус Ю.С., Михельсон В.А., Степаненко С.М. Нутритивная терапия у детей в послеоперационном периоде. Анест. и реанимат. 2004;1:42-46

7.Володин Н.Н., Мухина Ю.Г. Детские болезни. Неонатология. Том 1. Москва 2011. «Династия» ,103-115

8.Шабалов Н.П. Неонатология. Том 1.Москва 2009, «МЕДпресс-информ». 449-484

Размещено на Allbest.ur

...

Подобные документы

Идеальная пища для младенца. Естественное, смешанное и искусственное вскармливание. Питание кормящей матери. Основные правила введения прикорма. Питание недоношенных детей. Улучшение выживаемости детей и содействие их здоровому росту и развитию.

презентация , добавлен 06.11.2014


Понятие, причины и классификация недоношенных детей в зависимости от гестационного возраста и массы тела при рождении. Возможные заболевания у недоношенных детей: анемия, рахит, ретинопатия. Особенности вскармливания недоношенных детей, уход за ними.

курсовая работа , добавлен 07.01.2017


Критерии, степени и группировка причин недоношенности детей. Характеристика основных патологий недоношенности. Распознавание и лечение ретинопатии недоношенных, ее проявления и стадии. Условия выхаживания маловесных новорожденных по методу кенгуру.

реферат , добавлен 02.04.2010


Анатомо-физиологические особенности детей в различные периоды жизни. История создания и значение шкалы Апгар. Сравнительная характеристика доношенных, недоношенных и переношенных детей. Анализ детского грудного вскармливания, а также введения прикорма.

курсовая работа , добавлен 15.04.2010


Анализ историй стационарных больных новорожденных детей с инфекцией мочевыводящих путей, находившихся на лечении в отделении патологии новорожденных и недоношенных детей. Снижение антибиотикорезистентности штаммов Enterobacter к цефтриаксону/гентамицину.

статья , добавлен 18.08.2017


История, этиология, патогенез, симптомы и клиническая картина ранней анемии недоношенных. Механизмы, предрасполагающие к заболеванию. Последствия. Терапевтические меры. Риск транфузий для недоношенных. Альтернативы гемотранфузиям. Эпобиокрин Биофарма.

презентация , добавлен 03.03.2016


Знакомство с основными причинами остановки нормального формирования сосудистой системы сетчатки. Ретинопатия недоношенных как сосудисто-пролиферативное поражение сетчатки, приводящее к слепоте. Анализ международной классификации ретинопатии недоношенных.

презентация , добавлен 18.05.2017


Различные степени гипотермии у новорожденных детей. Кювез как место для выхаживания новорожденных. Принцип "кенгуру" как благоприятный метод сохранения тепла у недоношенного новорожденного. Особенности создания "гнездышка" для недоношенного ребенка.

презентация , добавлен 11.10.2012


Характеристика недоношенного ребенка. Особенности дыхания, признаки возникновения осложнений. Организация сестринского ухода при выхаживании недоношенного новорожденного. Особенности работы медицинской сестры на отделении выхаживания недоношенных детей.

дипломная работа , добавлен 25.07.2015


Поддержание оптимального режима жизнедеятельности недоношенного новорожденного ребенка в неонатальном периоде. Роль сестринского персонала в обучении матерей самостоятельному уходу за новорожденными. Определение анатомо-физиологического развития детей.

И. И. Мебелова

ГБУЗ "Детская республиканская больница", Петрозаводск

В статье представлены особенности подхода к энтеральной нутритивной поддержке недоношенных детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении. Современная практика вскармливания недоношенных детей должна стремиться максимально приблизить скорость роста ребенка к внутриутробной соответственно гестационному возрасту, поддержать нормальную концентрацию нутриентов в крови и тканях и тем самым обеспечить удовлетворительное функциональное развитие органов и систем. Раннее энтеральное питание, прежде всего молозивом и грудным молоком, имеет ключевое значение для созревания пищеварительного тракта, профилактики инфекционных осложнений, некротизирующего энтероколита и других жизнеугрожающих состояний. Вскармливание грудным молоком не может в полной мере обеспечить адекватное количество макро- и микронутриентов для роста и развития недоношенного ребенка. В статье приводятся практические аспекты обогащения грудного молока. Отсутствие или недостаточное количество грудного молока служит показанием к использованию специальных смесей для вскармливания недоношенных детей. Представлены характеристика и возможности использования пресмеси I этапа с умеренно гидролизованным белком.

недоношенный ребенок, энтеральное питание, грудное молоко, экстремально низкая масса тела, очень низкая масса тела, задержка внутриутробного развития, некротизирующий энтероколит, бронхолегочная дисплазия, обогатитель грудного молока

Неонатология: новости, мнения, обучение. 2016. № 3. С. 72-80.

Впоследние десятилетия успехи неонатологии при­вели к значимому возрастанию показателя выжива­емости среди недоношенных детей с экстремально низкой (ЭНМТ) и очень низкой массой тела (ОНМТ) при рождении. В связи с этим внимание специалистов в настоя­щее время в большей степени сфокусировано на улучшении долгосрочного результата, здоровья и качества жизни де­тей, родившихся значительно раньше срока. Накопленные данные свидетельствуют о том, что энтеральное питание -центральный краеугольный камень на пути к достижению этой цели. Рост плода в норме в утробе матери проис­ходит чрезвычайно быстро, например с 30-й по 36-ю не­делю, т.е. за 6 нед внутриутробного периода, масса тела плода удваивается, что сочетается со значимой дифферен­циацией тканей. И нужно бросить вызов природе, чтобы со­ответствовать этому количественному и качественному ро­сту, если путь подачи питательных веществ через пуповину преждевременно прерван . Вместе с тем недоношенный ребенок, находящийся вне материнского организма, расхо­дует свою энергию больше, чем внутриутробно, поэтому по­требность в питательных веществах у детей с ЭНМТ и ОНМТ не только равна, но даже превышает таковую у плода.

Данные литературы свидетельствуют о том, что у боль­шинства детей с ЭНМТ и ОНМТ отмечается постнатальный дефицит массы тела, у 1 / 3 детей - дефицит роста, более медленная динамика физического развития наблюдается у недоношенных детей с задержкой внутриутробного разви­тия (ЗВУР) относительно гестационного возраста .

После периода замедленного роста в результате дефи­цита поступления питательных веществ (прежде всего это недоношенные дети с ЗВУР) отмечается компенсаторное усиление роста, так называемый догоняющий рост (catch­up growth). Основным фактором, влияющим на догоняющий рост, является нутритивная поддержка. Дети с отсутствием или низкой скоростью догоняющего роста в дальнейшем чаще имеют низкий рост и когнитивные нарушения, дети с высокой скоростью догоняющего роста находятся в груп­пе высокого риска по развитию метаболического синдрома, ожирения, во взрослом возрасте -сахарного диабета типа 2, сердечно-сосудистых заболеваний .

Цель современной клинической практики вскармливания детей с ЭНМТ и ОНМТ - максимально приблизить скорость ро­ста ребенка к внутриутробной соответственно гестационному возрасту, поддержать нормальную концентрацию нутриентов в крови и тканях и тем самым обеспечить удовлетворительное функциональное развитие органов и систем .

Трудности, возникающие при вскармливании детей с ЭНМТ и ОНМТ при рождении, обусловлены функциональны­ми и морфологическими особенностями желудочно-кишеч­ного тракта (ЖКТ) недоношенного ребенка и частой сопут­ствующей тяжелой полиорганной патологией.

К основным причинам нарушения питания у недоношен­ных детей относятся:

■ необходимость быстрого клеточного роста и высокая потребность в белке и энергии;

■ низкие запасы гликогена, жира;

■ ограниченная моторика: низкоамплитудная, некоор­динированная и нерегулярная перистальтика ЖКТ ;

■ пониженная кислотность желудочного сока;

■ снижение активности протеолитических ферментов, прежде всего лактазы и панкреатической липазы;

■ особенность строения слизистой оболочки кишки, плотных контактов, повышенная проницаемость ки­шечной стенки ;

■ особенности эндокринной системы ЖКТ .

В связи с этим у недоношенных детей с ЭНМТ и ОНМТ чаще отмечаются нарушения толерантности к энтеральному питанию, высок риск развития таких тяжелых состояний, как некротизирующий энтероколит (НЭК), спонтанная интестинальная перфорация.

В настоящее время не подлежит сомнению тот факт, что раннее энтеральное питание, прежде всего молозивом и груд­ным молоком, имеет ключевое значение для развития пище­варительного тракта, профилактики инфекции и НЭК . Задержка энтерального питания ведет к атрофии слизистой оболочки незрелой кишки, отставанию в развитии мотильности кишки, нарушению абсорбции, секреции гормонов, а также к сдвигу воспалительного ответа в сторону увели­чения провоспалительных цитокинов и хемокинов . Результатом атрофии слизистой оболочки кишки являются бактериальная транслокация, изменение микробиоты кишки, нарушение барьерной функции . Задержка и медленное наращивание энтерального питания пролонгируют длитель­ность парентерального питания и тем самым увеличива­ют риск таких осложнений, как сепсис, холестаз, тромбозы . Большое количество исследований подтверждает особо важную роль постнатального энтерального питания для нормального роста и развития ЖКТ. Доставка питатель­ных веществ к эпителиальным клеткам слизистой оболоч­ки кишки стимулирует секрецию факторов роста, гормонов и активацию нервных путей .

Экспериментальные и клинические данные показывают, что питание плода и новорожденного может значимо моду­лировать рост и развитие легких. В моделях на животных недостаточное питание после рождения оказывало отрица­тельный эффект на дыхательную функцию, увеличивало риск развития хронической патологии легких - бронхолегочной дисплазии (БЛД) у популяции с ЭНМТ и ОНМТ при рожде­нии, а поступление таких нутриентов, как белки, углеводы, липиды, инозитол, докозагексаеновая кислота, кальций, фосфор, витамины А, Е, ассоциировалось с морфологиче­ским и функциональным развитием легких . Извест­ный факт, что дефицит витамина D у младенцев увеличи­вает риск и тяжесть инфекционной патологии дыхательной системы .

Невозможно переоценить нейропротективную роль энтерального питания. К основным макро- и микронутриентам, влияющим на рост и развитие центральной нервной системы (ЦНС), относятся белок, глюкоза, длинноцепочечные поли­ненасыщенные жирные кислоты, железо, цинк, медь, холин, витамины А, В 6 , В 12 . Дефицит пи­тания недоношенных детей ведет к редукции пролиферации и дифференциации нейронов. Уменьшается размер мозга, становится тоньше корковое вещество, замедляется про­цесс миеленизации, нарушается морфология глиальных клеток, таких как олигодендроциты, астроциты, микроглия.

Дефицит нутриентов оказывает негативный эффект на кон­центрацию нейротрансмиттеров и количество рецепторов, тем самым нарушается регуляция нейроэлектрофизиологии ЦНС .

Нейропротективный эффект питания может быть и опос­редованный через противовоспалительный эффект, стиму­ляцию местного и общего иммунитета, через коммуникатив­ную связь ЦНС и нервной системы ЖКТ (ось микробиота-кишка-мозг), последнее в настоящее время интенсивно изу­чается .

Важно понимать, что предиктором хорошего неврологи­ческого исхода является высокий темп прибавки массы тела ребенка, что отражено на рис. 1.

В исследовании участвовали 490 детей с ЭНМТ. Более высокая скорость роста у новорожденных в отделении ин­тенсивной терапии, аналогичная внутриутробной, соответ­ствовала лучшему неврологическому исходу к 18-22 мес скорригированного возраста . Прибавка в массе тела 21 г/кг в сутки вместе с увеличением прироста окружности головы привела к сокращению числа детей с детским цере­бральным параличом в 8 раз, низкий индекс интеллектуаль­ного потенциала встречался в 2,25 раза реже. Более того, у детей этой группы отмечено снижение частоты НЭК в 5 раз, БЛД - в 2 раза, позднего неонатального сепсиса - на 39%.

Ретроспективное когортное исследование нейрокогнитивного статуса у людей с ОНМТ при рождении в возрасте 25 лет показало, что более высокая скорость роста от рождения до 40 нед постконцептуального возраста (ПКВ) определяет благоприятный неврологический исход. По статистической корреляции предиктором благоприятного неврологического исхода явился прирост окружности головы .

Лучшая клиническая практика вскармливания недоно­шенных детей сегодня следующая.

■ Минимальное энтеральное питание с первых часов жизни (первые 6 ч) - "трофическое".

■ Быстрое расширение объема энтеральной нагрузки и достижение полного объема энтерального питания к 7-14-м суткам жизни.

■ Исключительный приоритет - грудное молоко, обо­гащение "зрелого" грудного молока при достижении объема питания 80-100 мл/кг в сутки.

■ При отсутствии грудного молока - донорское молоко, специализированные смеси для недоношенных.

■ Доминирующий показатель оценки энтерального пи­тания - белковое обеспечение (более высокий темп прибавки массы тела является предиктором благоприятного неврологического исхода).

■ Учитывать особые клинические состояния недоно­шенных детей: БЛД, синдром холестаза, метаболиче­ская болезнь костей, гастроэзофагеальный рефлюкс .

В настоящее время противопоказания к раннему назна­чению энтерального питания у новорожденных, в том числе у детей с ЭНМТ и ОНМТ, при рождении значительно суже­ны. Противопоказания: обструкция ЖКТ, необходимость хирургического вмешательства на ЖКТ, НЭК, кровотече­ние из ЖКТ. Показания к временной задержке старта или временной отмене энтерального питания: реанимаци­онные мероприятия, декомпенсация кислотно-основного состояния, шок, анурия. Факторы риска снижения толе­рантности к энтеральному питанию: асфиксия, нулевой или ретроградный диастолический кровоток в пупочной артерии плода, сепсис, наличие пупочного венозного или артериального катетера, ЗВУР тяжелой степени, гипотер­мия, гемодинамически значимый открытый артериальный проток, терапия нестероидными противовоспалительными препаратами .

Современная логистика энтерального питания недо­ношенных детей может быть представлена следующим образом.

Вскармливание грудным молоком детей с ЭНМТ и ОНМТ -одна из наиважнейших задач неонатальной нутрициологии. После рождения в родильном зале или сразу после перево­да ребенка в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных ребенок получает несколько капель моло­зива за щеку. Решение о первом кормлении и в дальнейшем о темпе наращивания объема питания принимается индиви­дуально, но желательно определиться с началом энтерально­го кормления в течение первых 6 ч жизни, по крайней мере не позднее 1-2-х суток жизни. В любом случае задержка на­чала энтерального питания на 72 ч относится к "позднему началу", что отражено на рис. 2 .

Следующий шаг: определить безопасный объем рас­ширения энтеральной нагрузки. По данным последних ис­следований, объем 15-30 мл/кг в сутки рекомендуется как безопасный. Показана лучшая прибавка массы тела при от­сутствии увеличения частоты НЭК .

Несмотря на более высокое содержание белка, кало­рий в грудном молоке матерей недоношенных детей, ис­ключительное вскармливание грудным молоком не по­зволяет обеспечить высокую потребность ребенка с ЭНМТ и ОНМТ при рождении в нутриентах, прежде всего в белке, кальции и фосфоре, что приводит к недостаточной дина­мике массы тела, метаболической болезни костей (остеопении), к тяжелым расстройствам, связанным с дефицитом нутриентов (табл. 1).

Таким образом, согласно последним рекомендациям, при энтеральном поступлении нутриентов для ребенка с массой тела при рождении менее 1000 г рекомендуется поступле­ние белка 4-4,5 г/кг в сутки, с массой тела 1000-1800 г -3,5-4 г/кг в сутки, потребность в кальции - 120-140 мг/кг в сутки, фосфоре - 60-90 мг/кг в сутки.

Сравнительное содержание кальция, фосфора и вита­мина D в грудном (обогащенном и необогащенном) молоке и формуле для питания (обобщенные данные) представлено в табл. 2 .

Существует два метода обогащения грудного молока: стандартная и индивидуализированная/контролированная фортификация. Стандартная фортификация не учитывает ни индивидуальный состав грудного молока, ни метаболиче­ский ответ на обогащение.

Индивидуализированная фортификация может быть це­левой и контролируемой. Целевая фортификация зависит от состава грудного молока, который измеряется с помощью анализатора грудного молока, что в ежедневной практике в России пока невозможно. Контролируемая фортификация проводится в зависимости от метаболического ответа, по определению мочевины и азота мочевины (BUN) в крови. Преимущество контролируемой фортификации в том, что нет ориентировки на потребность в белке, а есть возможность избежать чрезмерного потребления белка.

■ Масса тела ребенка <1800 г.

■ Обогатитель должен содержать белки, витамины и ми­нералы.

■ Вскармливание грудным молоком с обогатителем должно обеспечивать соответствующий рост ребенка в стационаре.

■ Начинать следует со стандартной фортификации.

■ При отсутствии соответствующего роста ребенка ис­пользуется индивидуализированная фортификация.

■ Может быть использована как целевая, так и контро­лируемая фортификация (в зависимости от опыта и возможностей отделения) .

В Российской Федерации в настоящее время зарегистри­рован обогатитель грудного молока "PreNanFM 85", который содержит 100% гидролизованный сывороточный белок, холин, инозитол, углеводы (лактоза, мальтодекстрин), минералы (Са, Р, Mg, Fe, Си, Na, K, CE, Zn, Mn, I), витамины (А,D, Е, К, В 1 , В 2 , С, ниацин, В 6 , фолиевую кислоту, пантотен, В 12 , биотин). Предпочтительное использование гидролизатов белка при производстве обогатителей груд­ного молока связано с тем, что гидролизованный белок луч­ше растворяется в грудном молоке, легче усваивается и не оказывает негативного влияния на незрелые почки недоно­шенного ребенка. Обогащение грудного молока показано не­доношенным детям с массой тела ≤1800 г, сроком гестации 34 нед и менее и/или при наличии постнатальной гипо­трофии (<10-го перцентиля). Обогащается только "зрелое молоко", т.е. не ранее 12 сут жизни, обогащение молозива и переходного молока не проводится ввиду их изначально высокой осмолярности за счет большего содержания белка и натрия. Вопрос, с какого объема энтеральной нагрузки начинать обогащение, в настоящее время остается открытым. В национальном протоколе рекомендуется начинать обогащение грудного молока при достижении объема пи­тания 100 мл/кг. При хорошей переносимости энтеральной нагрузки и возможности поступательно увеличивать объем питания обогащение может быть начато несколько позже, после достижения объема 150 мл/кг. Вместе с тем последние исследования показывают, что назначение фортификатора раньше, даже при суточном объеме молока 20 мл/кг, не ока­зывает отрицательного влияния на переносимость питания и частоту НЭК . В первый день обогащения грудного моло­ка добавляется 1 / 4 - 1 / 2 от рекомендуемой дозы фортификато­ра. В дальнейшем, при отсутствии признаков непереносимо­сти питания, рекомендуется "полное" обогащение согласно инструкции производителя .

Остается открытым вопрос, как долго проводить обо­гащение грудного молока. Рекомендации на сегодняшний день разнятся. По национальным клиническим рекоменда­циям - до 52 нед ПКВ с учетом нутритивного статуса ребен­ка, по показаниям (масса тела ребенка <25-го перцентиля с учетом скорригированного возраста) можно использовать дольше . В любом случае необходим индивидуальный подход с учетом антропометрических данных, показателей общего белка, альбумина мочевины, электролитов, щелочной фосфатазы в анализе крови.

Отсутствие или недостаточное количество грудного мо­лока является показанием к использованию специальных смесей для вскармливания недоношенных детей. Рекомен­дуется этапная схема искусственного вскармливания недо­ношенных детей.

Пресмесь I этапа (стартовая) предназначена для вскарм­ливания детей с массой тела <1800 г, смесь II этапа (по­следующая) для вскармливания детей с массой тела 1800 г и более. Критерии перевода на смесь II этапа: ПКВ ребенка 40 нед, масса тела 1800 г и более (в зависимости от того, что наступит раньше), стабильная положительная динамика фи­зического развития, масса тела не менее 25-го перцентиля соответственно ПКВ .

На этапе стационара рекомендуется использование гото­вых жидких стерильных специализированных смесей. Преи­мущество данных продуктов заключается в стерильности, от­сутствии влияния человеческого фактора, а следовательно, в постоянстве состава, физико-химических свойств продук­та, осмолярности, готовый продукт имеет более низкий риск контаминации по сравнению с сухими смесями. Экономятся время и трудовые затраты персонала.

В составе смеси для вскармливания недоношенных детей необходимо иметь повышенное количество белка, высокое содержание таурина, при этом должен преобладать сыворо­точный белок над казеином, так как преобладание казеина приведет к низкому усвоению белка и к дисбалансу амино­кислот. Поэтому при вскармливании незрелых детей могут использоваться только смеси с преобладанием сывороточ­ной белковой фракции. Исключительно важным является соотношение белок/энергия (табл. 3).

В настоящее время в Российской Федерации для старто­вого вскармливания недоношенных детей на госпитальном этапе зарегистрирован новый стерильный готовый жидкий продукт "PreNAN Stage 0". Смесь содержит 100% сыворо­точный, умеренно гидролизованный белок 2,88 г/100 мл, при соотношении белок/энергия - 3,6 г/100 ккал (что со­ответствует рекомендациям ESPGHAN-2010 о потребностях в белке недоношенных детей), калорийность 80 ккал/100 мл, смесь обогащена таурином до уровня в грудном молоке.

Какие преимущества использования 100% сывороточно­го умеренно гидролизованного белка, идентичного таковому для вскармливания недоношенных детей, прежде всего детей с ЭНМТ и ОНМТ? Сывороточный белок не содержит фенилаланина, метионина и тирозина, легче переваривается и быстрее эвакуируется из желудка. Частично гидролизованный белок также легче и быстрее переваривается, при этом имеет мень­шую вероятность створаживания и образования плотного сгустка, а следовательно, снижается риск интестинальной об­струкции, быстрее происходит опорожнение желудка , что уменьшает вероятность рефлюкса и аспирации , способствует образованию более мягкого стула, удается рань­ше достичь желаемого объема энтерального питания. Умерен­но гидролизованный белок является гипоаллергенным.

В состав смеси входит сбалансированный углеводный компонент. Приблизительно на 40% он состоит из лактозы, которая незаменима для формирования здоровой микробиоты кишечника, 60% составляет мальтодекстрин, что сни­жает осмолярность и способствует профилактике НЭК.

Жировой компонент смеси на 40% представлен средне-цепочечными триглицеридами, которые облегчают процесс усвоения жиров, длинноцепочечными жирными кислотами (lC-PUFAs: DHA, ARA), которые внутриутробно накаплива­ются в основном только в III триместре гестации и актив­но влияют на когнитивное развитие, зрительную функцию, оказывают противовоспалительный эффект. Смесь имеет оп­тимальное соотношение линолевой (ω-6) и α-линоленовой (ω-3) жирных кислот. Жировой компонент - это молочный жир, источник пищевого холестерина. Общее содержание жира в "PreNAN Stage 0" соответствует рекомендациям ESPGHAN-2010 - 4 г/100 мл или 5 г/100 ккал.

Назначение адаптированной смеси для доношенных де­тей недоношенным детям возможно при достижении массы тела "3000 г, при объеме, обеспечивающем физиологиче­скую потребность в нутриентах в соответствии с ПКВ (масса тела ребенка >25-го перцентиля с учетом скорригированного возраста) . Адаптированную смесь для доношен­ных детей вводят постепенно, путем комбинации пресмеси II этапа и смеси, предназначенной для вскармливания до­ношенных детей. Критерии полной отмены пресмеси индивидуальны, необходимо учитывать не только динамику роста при скорригированном ПКВ, но и переносимость объемов смеси, наличие дефицитных состояний.

Неонатальная нутрициология, энтеральное вскармлива­ние недоношенных детей с ЭНМТ и ОНМТ - сложная, но ис­ключительно важная задача, решение которой должно быть основано на современных научных знаниях о физиологии и патологии плода и новорожденного, практическом опыте в понимании возможностей незрелого ребенка, направлен­ных на улучшение выживаемости, профилактику жизнеугрожающих заболеваний, оптимальную динамику роста.

Наличие стандартизированных протоколов в неонатальных отделениях, предусматривающих алгоритм начала и расшире­ния энтерального питания, субстрат питания, способ и режим его введения, позволяет максимально решить данные задачи.

Искусство вскармливания недоношенного ребенка - это метаболическое программирование его будущей взрослой жизни и жизни последующих поколений .

Инесса Исааковна Мебелова

C тепень/зв.: врач-неонатолог высшей квалификационной категории, заслуженный врач Республики Карелии

Должность: руководитель неонатального центра

Место работы:ГБУЗ "Детская республиканская больница", Петрозаводск

e - mail : inmebelova @ mail . ru

ЛИТЕРАТУРА

1. Cristofalo E.A., Schanler R.J., Blanco C.l., et.al. Randomized trial of exclusive human milk versus preterm formula diets in extremely prema­ture infants // J. Pediatr. 2013. Vol. 163, N 6. P. 1592-1595.

2. Kudsk K.A. Current aspects of mucosal immunology and its influ­ence by nutrition // Am. J. Surg. 2002. Vol. 183, N 4. P. 390-398.

3. Tauzin l., et al. Increased systemic blood pressure and arterial stiff­ness in young adults born prematurely // J. Dev. Orig. Health. Dis. 2014. Vol. 5, N 6. P. 448-452.

4. Baird J., Fisher D., lucas P., Kleijnen J. et al. Being big or growing fast: systematic review of size and growth in infancy and later obesity // BMJ. 2005. Vol. 331. P. 929.

5. lucas A., Cole T.J. Breast milk and neonatal necrotising enterocolitis // lancet. 1990. Vol. 336. P. 1519-1523.

6. Dani C., Poggi C. Nutrition and bronchopulmonary dysplasia // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2012. Vol. 25, suppl. 3. P. 37-40.

7. Johnson T.J. Cost savings of human milk as a Strategy to reduce the incidence of NEC in very low birth weight infants // Neonatology. 2015. Vol. 107. P. 207.

8. Corpeleijn W.E. et al. Effect of donor milk on severe infections and mortality in very low-birth-weight infnts: the early nutrition randomized cliniccal trial // JAMA Pediatr. 2016. Vol. 170, N 7. P. 654-661.

9. Abitbol C.l., Rodriguez M.M. The long-term renal and cardiovas­cular consequences of prematurity // Nat. Rev. Nephrol. 2012. Vol. 8, N 5. P. 265-274.

10. Sanjay S. Nutrition for the preterm neonate, а clinical perspective. 2013.

11. McGuire. // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008. Is. 2.

12. Klingenberg С., Embleton N.D. Jacobs Sue E. et al. Enteral feeding practices in very preterm infants: an international survey // Arch. Dis. Child Fetal Neonatal Ed. 2012. Vol. 97. P. F56-F61.

13. Riezzo G., Indrio F., Montagna O. et al. Gastric electrical activity and gastric emptying in preterm newborns fed standard and hydrolysate formulas // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2001. Vol. 33, N 3. P. 290-295.

14. Isaacs E.B., Morely R., lucas A. Early diet and general cognitive outcome at adolescence in children born at or below 30 weeks gestation //J. Pediatr. 2009. Vol. 155. P. 229-234.

15. Carobotti M., Scirocco A., Severi C. The gut-brain axis: interac­tions between enteric microbiota, central and enteric nervous systems // Ann. Gastroenterol. 2016. Vol. 29, N 2. P. 240.

16. Arslanoglu S., Moro G.E., Ziegler E.E.; the WAPM Working Group on Nutrition. Optimization of human milk fortification for preterm infants: new concepts and recommendations // J. Perinat. Med. 2010. Vol. 38. P. 233-238.

17. Mihatsch W.A., Franz A.R., Hogel J., Pohlandt F. Hydrolyzed protein accelerates feeding advancement in very low birth weight infants // Pedi­atrics. 2002. Vol. 110. P. 1199-1203.

18. Senterre T., Koletzko B., Poindexter B., Uauy R. (eds). Nutritional care of preterm infants: scientific basis and practical guidelines // World Rev. Nutr. Diet. 2014. Vol. 110. P. 201-214.

19. Sammallahti S., Pyhala R., lahti M. et al. Infant growth after pre-term birth and neurocognitive abilities in young adulthood // J. Pediatr. 2014. Vol. 165, Is. 6. P. 1109-1115.

20. Байбарина Е.Н., Дегтярев Д.Н. и др. Избранные клинические рекомендации по неонатологии. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. С. 103-126.

21. Raban M.S., Joolay Y. et al. Enteral feeding practices in preterm infant in South Africa // S. Afr. J. CH. 2014. Vol. 7, N 1. P. 8-12.

22. Agostoni C., Buonocore G., Carnielli V.P. et al. Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the Europe Society of Pedi­atric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Commitee on Nutrition // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2010. Vol. 50. P. 85-91.

23. Meinzen-Derr J., Poindexter B., Wrage l., Morrow A.l. et al. Role of human milk in extremely low birth weight infants" risk of necrotizing enterocolitis or death // J. Perinatol. 2009. Vol. 29. P. 57-62.

24. Joss-Moore l., Carroll T., Yang Y. et al. Intrauterine growth re­striction transiently delays alveolar formation and disrupts retinoic acid receptor expression in the lung of female rat pups // Pediatr. Res. 2013. Vol. 73. P. 612-620.

25. Moro G.E., Arslanoglu S., Bertino E. et al. Human milk in feeding premature infants: from tradition to bioengineering proceedings of a con­sensus development conference - EXPO2015, Milan, Italy, May 15-16 // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2015. Vol. 61, Suppl. 1. P. 1.

26. Stewart C..I., Mars E.C.l., Maganian S., Nelson A. et al. The preterm gut microbiota: changes associated with necrotizing enterocolitis and in­fection // Acta Paediatr. 2012. Vol. 101. P. 1121-1127.

27. Neu J. Gastrointestinal development and meeting the nutritional needs of premature infants // Am. J. Clin. Nutr. 2007. Vol. 85. P. 629S-634S.

28. Ehrenkranz R.A., Dusick A.M., Vohr B.R., Wright l.l. et al. Growth in the neonatal intensivecare unit influences neurodevelopmental and growth outcomes of extremely low birth weight infants // Pediatrics. 2006. Vol. 117. P. 1253-1261.

29. Corpeleijn W.E.., Kouwenhoven S.M., Paap M.C. et.al. Intake of own mother"s milk during the first days of life is associated with de­creased morbidity and mortality in very low birth weight infants during the first 60 days of life // Neonatology. 2012. Vol. 102, N 4. P. 276-281.

30. Shah S.D., Dereddy N., Jones T.l., Dhanireddy R. et al. Early versus delayed human milk fortification in very low birth weight infants - a randomized controlled trial // J. Pediatr. 2016. Vol. 174. P. 126-131.e1.

31. Koletzko B., Poindexter B., Uauy R. (eds). Nutritional care of pre­term infants: scientific basis and practical guidelines // World Rev. Nutr. Diet. 2014. Vol. 110. P. 1-3.

32. Maxwell C.S. Carbone E.T. Wood R.J. Better newborn vitamin D status lowers RSV-associated bronchiolitis in infants // Nutr. Res. 2012. Vol. 70. P. 548-552.

33. Groh-Wargo S., Sapsford А. Enteral nutrition support of the pre-term infant in the neonatal intensive care unit // Nutr. Clin. Pract. 2009. Vol. 24, N 3. P. 363-376.

34. Нароган М.В., Рюмина И.И., Степанов А.В. Остеопения (метабо­лическая болезнь костей) у недоношенных: возможности диагностики, лечения и профилактики // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2014. № 3. С. 77-83.

35. Ehrenkranz R.A., Koletzko B. Poindexter B., Uauy R. (eds). Nutri­tional care of preterm infants: scientific basis and practical guidelines // World Rev. Nutr. Diet. 2014. Vol. 110. P. 27-48.

36. Hartel C., Haase B., Browning-Carmo K., Gebauer C. et al. Does the enteral feeding advancement affect short-term outcomes in very low birth weight infants? // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2009. Vol. 48. P. 464-470.

37. Kubota A. et al. Meconium-related ileus in extremaly low-birth weight neonates: Etiological-considerations from histology and radiology // Pediatr. Int. 2011. Vol. 53. P. 887-991.

38. Bensley J.G., De Mateo R., Harding R. et al. The effect of preterm birth and its antecedents on the cardiovascular system // Acta Obstet. Gynecol Scand. 2016. Vol. 95. P. 652-663.

39. Cooke R. Postnatal growth and development in the preterm and small for gestational age infant. Importance of growth for health and development // Nestle Nutrition Institute Workshop Series Pediatric Pro­gram. 2010. Vol. 65. P. 85-95.

40. Neu J. Gastroenterology and Nutrition: Neonatology Questions and Controversies. 2nd ed. Philadelphia, 2012. Chapter 1-4.

41. Arslanoglu S., Corpeleijn W. et al. ESPGHAN committee on nu­trition; donor human milk for preterm infants: current evidence and research directions // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2013. Vol. 57. P. 535-542.

42. Ziegler E.E. Protein requirements of very low birth weight infants // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2007. Vol. 45, suppl. 3. P. S170-S174.

43. Stettler N., Iotova V. Early growth patterns and long-term obesity risk // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. 2010. Vol. 13. P. 294-299.

44. Ramel S.E., Georgieff M.K., Koletzko B., Poindexter B. et al. (eds). Nu­tritional care of preterm infants: scientific basis and practical guidelines // World Rev Nutr. Diet. 2014. Vol. 110. P. 190-200.

45. Arslanoglu S. Optimization of human milk fortification for pre­term infants: new concepts and recommendations // J. Perinat. Med. 2010. Vol. 38. P. 233-238.

46. Janeczko M., Burrin D.A. Trophic factors in the neonatal gastroin­testinal tract // Gastroenterology and nutrition / ed. J. Neu. Philadelphia: Saunders; Elsevier, 2008. P. 121-134.

47. Szajewska H., Albrecht P., Stoitiska B. et al. Extensive and partial protein hydrolysate preterm formulas: the effect on growth rate, protein metabolism indices, and plasma amino acid concentrations // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2001. Vol. 32. P. 303-309.

48. Скворцова В.А., Боровик Т.А., Нетребенко О.К. Нарушения питания недоношенных детей // Вестн. соврем. клин. медицины. 2013. Т. 6, вып. 6. С. 90-95.

49. Corvaglia l., Mariani E. et al. Extensively hydrolysed protein for­mula reduced gastro-esophageal reflux in symptomatic preterm infants // Early Hum. Dev. 2013. Vol.89. P. 434-435.

Для кормления недоношенного ребенка существует только один продукт питания - и это грудное молоко. Любая попытка искусственного вскармливания таких детей обречена на неудачу.
Grulee (1912)

Татьяна Гавриленко

При назначении питания недоношенному новорожденному перед врачом стоят четыре непростых вопроса: когда, чем, как и в каком объеме кормить такого незрелого ребенка. На сегодняшний день у неонатологов нет однозначных ответов на эти вопросы. Это связано с тем, что начало кормления ребенка и способ во многом зависят от срока гестации и клинического состояния малыша. К сожалению, и по поводу того, чем кормить недоношенного новорожденного, у докторов нет единого мнения.

Каковы три основные проблемы у недоношенных детей? 1. Нехватка накопленных резервов

Только в последней четверти беременности ребенок развивает способность накапливать энергию (жиры и гликоген), микроэлементы (железо и кальций) и витамины (например, витамин D); поэтому, если энергия накоплена в недостаточном количестве, это приводит к гипогликемии и гипокальциемии. Вследствие неадекватного питания плаценты такой дефицит накопления также присущ и маловесным детям. У маловесного или недоношенного ребенка нет в достаточном количестве жира, в особенности бурого жира, поддерживающего терморегуляцию организма.

2. Биологическая незрелость

• У недоношенных детей в связи с незрелостью возникает множество проблем, основные из которых:
• Сложности с терморегуляцией, что приводит к частому возникновению гипотермии.
• Дефицит синтеза сурфактанта в легких в сочетании с незрелостью дыхательного центра ведут к частым респираторным проблемам и апноэ.
• Слабая иммунная система предрасполагает к частому возникновению инфекции.
• Дефицит витамина К вызывает возникновение кровотечений.
• Сложности с конъюгацией билирубина в печени влекут за собой тяжелую или пролонгированную желтуху.
• Сложности с синтезом эритропоэтина приводят к развитию анемии.
• Сложности с перевариванием пищи, особенно жиров, влекут за собой проблемы со вскармливанием и задержку в росте.

3. Маленькие размеры ребенка подразумевают маленькие размеры его органов, поэтому желудок маловесного ребенка имеет очень маленький объем. Соответственно, для того чтобы он мог получать необходимое количество питательных веществ, кормить его нужно очень часто (табл. 1).

Таблица 1

Объемы грудного молока для недоношенных детей без серьезных заболеваний
Масса тела, г	День 1	День 2	День 3	День 4	День 5	День 6	День 7
1250–1499 объем/кормление каждые 3 часа (мл/кормление)	10	15	18	22	26	28	30
1500–1900 объем/кормление каждые 3 часа (мл/кормление)	17	19	21	23	25	27	27+
2000–2499 объем/кормление каждые 3 часа (мл/кормление)	20	22	25	27	30	32	35+

Кроме того, для недоношенных детей характерна незрелость сосательного рефлекса. Зрелый сосательный рефлекс и хорошая координация сосания, глотания и дыхания полностью развиваются к 34–35 неделям гестации. Способность принимать пищу из чашки или ложки развиваются к 30–32 неделям гестации. Маловесного ребенка до 30 недель гестации обычно кормят через зонд.

Общие сведения о маловесных и недоношенных детях Период новорожденности у маловесных или недоношенных детей можно условно разделить на 3 периода.

І период - переходный - от рождения до 7 дней жизни.

Характеризуется адаптацией недоношенного ребенка к новым условиям жизни. Проблемы, связанные с этим периодом, как правило, решаются в отделении интенсивной терапии и реанимации новорожденных. В это время недоношенный ребенок, как правило, не набирает в весе, а теряет его (табл. 2).

Таблица 2

Задача минимум в отношении питания в этом периоде - обеспечить поступление в организм питательных веществ, чтобы не допустить их нехватки и предотвратить катаболизм.

При расчете количества необходимого суточного объема питания недоношенному ребенку необходимо учитывать пути потери калорий. Сколько же калорий тратят недоношенные и доношенные дети?

1. Энергия, необходимая для основного обмена веществ, исключая какую-либо деятельность (калории, которые необходимы для обеспечения работы сердца, печени, мозга и т. д.) - 50 ккал/кг/сутки.

2. Энергия, необходимая для мышечной деятельности. Нормальный доношенный ребенок во время бодрствования постоянно находится в движении (двигает руками, ногами). Для обеспечения такой деятельности необходимо примерно 5 ккал/кг/сутки.
3. Энергия, необходимая для прибавки в весе и экскреторной деятельности организма - не менее 20 ккал/кг/сутки.

Все эти потери вместе взятые составляют как минимум 75 ккал/кг/сутки. Они используются для поддержки минимальных функций организма, но их недостаточно для дальнейшей прибавки в весе ребенка и роста. Например, ребенок с массой тела 1500 г будет использовать 120 ккал в день только для поддержки минимальных функций, но этого не хватит для роста ребенка и дальнейшего набора массы тела.

II период - стабилизации - с 7-го дня жизни до выписки из отделения второго этапа выхаживания.

Задача на данном этапе - по крайней мере добиться такой же прибавки в весе, какая была у ребенка во внутриутробном периоде.

Ежедневная прибавка в весе в последней четверти беременности имеет очень большое значение. Согласно данным Lunbcheco, в норме плод в сроке 24–36 недель гестации в среднем набирает 15 г/кг в день.

III период - нормализации - длится до конца первого года жизни или дольше.

Задача этого периода - обеспечить поступление достаточного количества калорий и всех необходимых питательных веществ для такого интенсивного развития недоношенного или маловесного ребенка, чтобы в 1 год его физическое, неврологическое и физиологическое развитие было на уровне 1 года жизни (с откорректированным сроком гестации).

Продолжительность каждого периода рассчитывается в зависимости от веса ребенка при рождении, а также патологии, которую обнаруживают при рождении и в последующие дни.

Методы кормления недоношенных детей

• Парентеральное питание - через центральные или периферические вены (в настоящее время доказана целесообразность его сочетания с минимальным энтеральным питанием, поддерживающим функционирование ЖКТ и стимулирующим его дальнейшее созревание).
• Длительное зондовое питание с помощью инфузионных насосов (назогастральный зонд).
• Порционное зондовое питание (проводится с помощью шприца).
• Грудное вскармливание (истинное грудное вскармливание, кормление сцеженным грудным молоком).
• Смешанное или искусственное вскармливание с использованием специальных смесей для недоношенных детей.

Минимальное энтеральное питание (трофическое питание) Регуляция согласованной секреторной и моторной деятельности ЖКТ представляет собой сложнейший процесс и осуществляется благодаря нервной и эндокринной системам пищеварительного тракта. Бездействие этой системы регуляции быстро приводит к серьезным последствиям. С учетом этого еще в 1960 году была предложена концепция «трофического питания» (ТП), под которым понимают небольшие объемы пищи (от 1 до 20 мл/кг/сутки), вводимые находящемуся в тяжелом состоянии недоношенному младенцу, не имеющему противопоказаний для энтерального питания, в первые сутки жизни. Поскольку объем ТП невелик, то основная потребность в нутриентах и жидкости покрывается за счет парентерального питания (ПП).

ТП позволяет:

• добиться улучшения переносимости кормлений;
• стимулировать перистальтику кишечника;
• повысить объем потребления питательных веществ.

ТП в небольших объемах способствует снижению риска некротического энтероколита (НЭК) у детей с экстремально низкой массой тела благодаря улучшению трофики и перистальтики кишки.

Парентеральное питание недоношенных детей В настоящее время ПП стало неотъемлемой частью нутритивной поддержки глубоко недоношенных детей. Только благодаря ему удается обеспечить доставку в организм питательных веществ в тех случаях, когда проведение энтерального питания невозможно (НЭК, атрофия пищевода, кишечная непроходимость и др.). Поскольку этот вид нутритивной поддержки довольно сложен и специфичен, он не рассматривается в данной статье.

Кормление через зонд Если новорожденный слишком мал или слишком слаб для того, чтобы сосать грудь или пить из чашки, единственным выходом является кормление через желудочный зонд.

Желудочный зонд следует вводить нежно и проверять его размещение в желудке введением нескольких мл воздуха через него с одновременной аускультацией желудка при помощи фонендоскопа.

Зонд может оставаться в желудке на протяжении 1–2–3 дней, кормление должно происходить через каждые два часа и продолжаться 15–20 минут.

Кормление из чашечки Кормление из чашечки позволяет ребенку ощутить вкус пищи и приобрести ценный опыт получения пищи через рот. Этот метод кормления имеет ряд преимуществ перед кормлением из бутылки:

• кормление из чашки не мешает грудному вскармливанию;
• язычок новорожденного, пьющего из чашки, делает такие же движения, как и при сосании;
• новорожденный может сам контролировать, сколько он хочет выпить;
• чашку легко мыть.

Практические аспекты кормления из чашки:

• Налейте необходимый объем грудного молока в небольшую чашечку.
• Положите к себе на колени ребенка и держите его в полувертикальном положении.
• Поднесите чашку ко рту ребенка и наклоните так, чтобы содержимое коснулось губ. В этот момент ребенок оживится, откроет глаза и рот, будет гримасничать, пытаться всосать молоко, лакать его языком. Немного молока может пролиться, подложите что-нибудь под подбородок ребенку, чтобы сохранить его одежду сухой.
• Не вливайте молоко в рот ребенку, просто подносите чашку так, чтобы молоко касалось губ.

Обязательно объясните матери, что когда ребенок будет сыт, он закроет глаза и рот и перестанет проявлять интерес к молоку. Если он съел меньше полагающегося объема, не нужно переживать, возможно, он съест больше в следующее кормление или проголодается немного раньше. Следует измерять количество пищи, съеденное ребенком в течение 24 часов, а не за каждое кормление.

Грудное вскармливание

Признаки готовности ребенка к грудному вскармливанию:

• ребенок в состоянии координировать дыхание, сосание и глотание;
• ребенок клинически стабилен (нет серьезных расстройств с дыханием);
• ребенок может сосать, эпизоды апноэ и брадикардии возникают редко.

Дети в сроке гестации 34–35 недель и более могут сосать грудь. Сразу же после рождения, в течение 1–2 часов, если состояние ребенка позволяет, он должен быть приложен к груди матери.

Сначала он может искать грудь, облизывать сосок и немного сосать. Во время сосания груди недоношенный ребенок может часто делать паузы, отдыхать. Например, он может сделать 5–6 сосательных движений и затем отдыхать 3–4 минуты. Очень важно не отрывать его от груди слишком рано. Пусть ребенок находится у груди матери подольше, это даст ему возможность продолжить сосание груди, когда он будет снова готов. Также для преждевременно рожденных детей характерны большие перерывы между кормлениями.

Недоношенный ребенок может сосать грудь при необходимости около часа. После этого его можно докормить сцеженным молоком из чашечки, чтобы убедиться в том, что он получил весь необходимый объем молока.

Прикладывание к груди должно осуществляться по требованию ребенка, но чаще по требованию мамы. Маловесные и недоношенные дети много спят и просыпаются, чтобы поесть, относительно редко. Поэтому будить ребенка на кормление необходимо не реже чем каждые 2 часа. Соску, пустышку малышу давать не нужно, чтобы он не отдал им предпочтение. Успокаиваться и спать малыш должен с грудью.

Очень важно, чтобы ребенок сосал грудь в правильном положении. От этого будет зависеть дальнейшая судьба кормления грудью. Самая благоприятная позиция при грудном вскармливании маловесного ребенка - вертикальная. Маловесные и, особенно, больные дети часто засыпают у груди.

В этой позиции нужно обратить внимание на то, что при кормлении не следует надавливать на заднюю часть головы ребенка. В противном случае ребенок откинет голову назад и будет плохо открывать рот.

Также удобны для кормления маловесного ребенка позиции «перекрестная колыбелька» и «из подмышки» (рис. 1, 2).

Необходимо наладить сцеживания и докорм малыша сцеженным молоком. Поскольку ребенок, вероятнее всего, будет сосать неэффективно, то он нуждается в докармливании сцеженным молоком.

Поэтому маму необходимо обучить сцеживанию. Докармливать ребенка нужно после того, как он пососал грудь.

Итак, новорожденные с низким весом нуждаются в 130–150 ккал/день, если они находятся в нейтральном тепловом окружении. Также известно, что у новорожденных с низкой массой тела (МТ) размер желудка тоже маленький.

Размер желудка новорожденного приблизительно составляет 20 мл/кг веса (табл. 3, 4).

Таблица 3

Таблица 4. Количество грудного молока, необходимое здоровым новорожденным с низкой МТ при рождении (мл/кг/день)

Потребности недоношенных детей в питании полностью удовлетворяются грудным молоком, которое содержит необходимое количество протеинов, витаминов, липидов, минералов, а также обладает защитным антиинфекционным эффектом, что очень важно для таких детей, поскольку риск заражения различными инфекциями у них повышен.

Особенности состава грудного молока после преждевременных родов Еще в 80-е годы ХХ столетия в ряде исследований было показано, что грудное молоко женщин, родивших раньше срока, имеет более высокую энергетическую ценность и содержит больше белка (1,2–1,6 г в 100 мл), в его составе отмечается более высокая концентрация незаменимых аминокислот. Содержание жиров в нем также более высокое, а также выше уровень эссенциальных жирных кислот. При одинаковом общем уровне углеводов в таком молоке содержится меньше лактозы и больше олигосахаридов. Для состава грудного молока у женщин после преждевременных родов характерно и более высокое содержание ряда защитных факторов, в частности лизоцима. Женское молоко легко усваивается и хорошо переносится недоношенными детьми, что позволяет достичь полного объема энтерального питания в более ранние сроки по сравнению с искусственным вскармливанием.

К несомненным преимуществам грудного молока относятся факторы иммунной защиты, в нем присутствуют бифидогенные компоненты (олигосахариды), положительно влияющие на формирование кишечной микрофлоры, а также гормоны, способствующие созреванию кишечника.

Дети, рожденные с низким весом, как и недоношенные дети, нуждаются в большем количестве питательных веществ на кг массы тела в день, чем доношенные дети. Поэтому используют особый метод кормления: в сцеженное грудное молоко добавляют заднее молоко, отличающееся большей жирностью.

Кормящим женщинам следует придерживаться нижеперечисленных правил при каждом сцеживании молока из каждой груди. В одну бутылку матери необходимо собрать молоко первых двух минут сцеживания. Оставшееся в груди молоко ей нужно сцедить во вторую бутылку. Это и есть «позднее» молоко с высоким содержанием жира. Его следует давать ребенку сразу после прикладывания к груди в качестве докорма. Чем больше ребенок выпьет заднего молока, тем больше дополнительной энергии он получит.

Использование смесей для вскармливания недоношенных детей должно быть строго ограниченным, потому что в таком случае увеличивается риск развития НЭК, сепсиса, удлиняется госпитализация и увеличивается риск возникновения смерти ребенка. К тому же специальные смеси для недоношенных детей имеют высокую стоимость.

Только лишь в случаях, когда грудное вскармливание невозможно, недоношенного ребенка следует кормить специализированной смесью для недоношенных детей. Состав таких смесей максимально соответствует потребностям организма преждевременно родившегося ребенка. Важно отметить, что при использовании специализированных заменителей грудного молока для недоношенных детей не рекомендуется превышать калорийность рациона в 130 ккал/кг массы тела.

Приемлемые медицинские показания для дополнительного питания

• Дети, чьи матери серьезно больны (психическое расстройство, эпилепсия, шок).
• Дети с врожденными нарушениями метаболизма (галактоземия, валинолейцинурия).
• Дети, чьи матери принимают препараты, противопоказанные при кормлении грудью (цитостатики, радиоактивные препараты, противотиреоидные препараты).
• Дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей.

Таким образом, начало, объем и способ вскармливания преждевременно рожденных детей должны быть строго индивидуальными, определяться степенью физиологической зрелости ребенка, клиническим состоянием и соответственно меняться по мере его улучшения.

По матеріалам журналу «З турботою про Дитину»,
партнерского видання www.likar.info

До энтерального питания недоношенных или при длительной его не­возможности полное парентеральное питание недоношенных обе­спечивает достаточное для их роста поступление воды, источников энергии, аминокислот, электролитов и витаминов. Оно спасает жизнь при неподдающемся лечению поносе, обширных резекциях киш­ки, экстремально низкой массе тела. Инфузионные растворы вводят в постоянный ка­тетер, установленный в центральной вене путем пункции или хирургического доступа, или через катетер в периферической вене. На короткое время устанавливать катетер можно и в пупочной вене.

Цель парентерального питания недоношенных - обеспечить оптимальные для роста ребенка калорийность за счет введения глюкозы, жировых эмульсий и по­ступление аминокислот. Для этого используют смеси синтетических аминокислот в концентрации 25-30 г/л и 10-15% раствор глюкозы с добавле­нием соответствующего количества электролитов, витаминов, микроэлементов. При введении в вены концентрация растворов глю­козы должна быть ниже 12,5%. В центральные ве­нозные катетеры можно вводить растворы глюкозы с концентрацией до 25%, но их используют редко. Жировые эмульсии для внутривенного введения имеют концентрацию 20 %. Используемый обычно для питания недоношенных интралипид (2,2 ккал/мл) обеспечивает достаточ­ную калорийность без значительного повышения осмотической нагрузки, устраняет необходимость внутривенного введения концентрированных рас­творов глюкозы и обеспечивает поступление не­заменимых жирных кислот. Интралипид начина­ют вводить в дозе 0,5 г/кг/сут. Постепенно, если уровень триглицеридов остается нормальным, дозу повышают до 3 г/кг/сут. Доза 0,5 г/кг/сут доста­точна для предупреждения дефицита жирных кислот. Электролиты, микроэлементы, витамины вводят в количестве, необходимом для восполнения потребности в них. Объем и состав инфузионного раствора для питания недоношенных ежедневно корректируют, руководствуясь клиническими и биохимическими данными. Инфузия проводится с небольшой по­стоянной скоростью. Компоненты инфузионного раствора должен смешивать квалифицированный фармацевт в асептических условиях.

При калорийности полного парентерального пи­тания недоношенных, превышающей 100 ккал/кг, новорожденный в отсутствие тяжелых заболеваний (таких, как сепсис) или хи­рургических вмешательств должен прибавлять в массе тела около 15 г/кг/сут и иметь положитель­ный азотистый баланс 150-200 мг/кг/сут. Для перехода от преобладания катаболизма на первой неделе, а затем указанной прибавки в массе обычно достаточно введения в перифериче­ский венозный катетер смеси аминокислот в дозе 2,5-3,5 г/кг/сут, 10% раствора глюкозы и интралипида в дозе 2-3 г/кг/сут.

Осложнения полного парентерального питания недоношенных связаны с катетеризацией вен и затруднениями ме­таболизма компонентов инфузионного раствора. При использовании центральных вен наибольшую опасность представляет септицемия. Риск ее мож­но снизить путем тщательного ухода за катетером и соблюдения асептики при приготовлении раство­ров. Наиболее распространенный возбудитель сеп­тицемии - стафилококк. Показана антибактериальная терапия. Если она не­эффективна (повторное выделение возбудителя из крови на фоне лечения), катетер удаляют. Кроме того, возможны тромбоз вены, смещение катете­ра, случайное введение инфузионного раствора под кожу. При использовании периферических вен септицемия встречается значительно реже, но возможны поверхностная инфекция, флебит, не­кроз кожи. В числе метаболических осложнений питания недоношенных гипергликемия вследствие введения концентри­рованных растворов глюкозы. Она приводит к осмотическому диурезу, обезвоживанию, азотемии и сопровождается опасностью нефрокальциноза. Гипогликемия наступает при случайном внезап­ном прекращении инфузии. Введение жировых эмульсий может осложняться гиперлипидемией и, возможно, гипоксией, введение аминокислотных смесей - гипераммониемией. Метаболические поражения костей, поражения печени или холестатическая желтуха развиваются при длительном парентеральном питании. Частота и тя­жесть осложнений требует при парентеральном питании недоношенных тщательного контроля физиологических и биохимических показателей.

Энтеральное питание недоношенных требует индивидуального подхода. Важно избежать голодания и аспирации вследствие срыгивания или в процессе кормления. От этих осложнений не застрахован ни один метод вскармливания, если он проводится недостаточно обученным персоналом. Вскармливание через со­ску не показано при дыхательных расстройствах, гипоксии, шоке, обильной секреции слизи в дыхательных путях, позывах к рвоте, глубокой незрелости, угнетении ЦНС, тяжелых заболевани­ях (например, сепсис). В таких случаях для вос­полнения потребностей в питательных веществах, воде и электролитах необходимо вскармливание через зонд, парентеральное питание недоношенных. Вскарм­ливание через соску возможно только при нали­чии энергичного сосания, координации глотательных движений с закрытием гортани над­гортанником, а полости носа - нёбной занавеской и при нормальной перистальтике пищевода. Син­хронизация этих процессов редко устанавливается до 34 нед. гестационного возраста.

Детей, родившихся при сроке 34 нед. и позднее, обычно удается вскармливать че­рез соску и даже прикладывать к груди. Однако из-за относительной слабости сосательных движений грудь они сосут хуже доношенных новорожденных. Первое время этих детей рекомендуется вскармли­вать сцеженным грудным молоком через соску. По­следняя должна быть небольшого диаметра, мягкая с большим отверстием. Для питания недоношенных с относительно низкой массой при рождении, вяло сосущих используют мягкие пластиковые зонды с внутренним диаметром 0,05 см с закругленным атравматическим концом, имею­щим два отверстия. Зонд проводят через нос так, чтобы в желудке находились его нижние 2,5 см. Верхний конец имеет переходник для подсоедине­ния шприца. Отмеренное количества молока или смеси вводят с помощью насоса для вну­тривенного введения с постоянной скоростью или самотеком. Зонд меняют раз в 3-7 сут. При смене его устанавливают в другую ноздрю. Иногда по­стоянный назогастральный зонд вызывает раздра­жение слизистой оболочки с обильной секрецией. В таких случаях зонд вводят через рот и извлекают его после каждого кормления.

Недоношенным с низкой массой при рождении пита­ние через зонд вводят порциями через определен­ные промежутки времени или непрерывно с посто­янной скоростью. При непереносимости питания недоношенных через желудочный зонд иногда удается успешно использовать назоеюнальный зонд. Однако при вскармливании через него существует риск пер­форации кишки. Когда ребенок становится доста­точно сильным, переходят к вскармливанию через соску, а затем прикладыванию к груди.

Вскармливание через гастростому используют только у новорожденных, оперированных по по­воду заболеваний и пороков развития ЖКТ, и при поражениях ЦНС со стойким нарушени­ем глотания.

Когда следует начинать энтеральное питание недоношенных? Относительно больных недоношенных единого мнения по это­му вопросу нет. Применяют так называемое трофи­ческое питание - введение очень малого объема молока или смеси для стимуляции созревания ЖКТ. По многочисленным данным, это оказывает благоприятное действие: ускоряет рост, усиливает перистальтику кишечника, уменьшает потребность в парентеральном питании, снижает частоту эпи­зодов инфекции, сокращает продолжительность госпитализации. Как только состояние ребенка стабилизируется, начинают энтеральное питание в небольшом объеме в дополнение к парентераль­ному. Постепенно объем энтерального питания недоношенных увеличивают и замещают им парентеральное. Та­кой подход снижает заболеваемость некротиче­ским энтероколитом. Однако увеличивать объем энтерального питания следует очень осторожно. Осторожное раннее введение энтерального пита­ния снижает риск гипогликемии, обезвоживания и гипербилирубинемии, не увеличивая риск аспи­рации, поэтому дыхательные расстройства и ряд других состояний сейчас не считают показаниями к полной замене энтерального пита­ния парентеральным.

При нетяжелом общем состоянии и живом соса­тельном рефлексе можно попытаться сразу начать вскармливание через соску. Однако недоношенным с массой при рождении меньше 1500 г в большинстве слу­чаев требуется вскармливание через зонд, так как у них еще недостаточно скоординированы дыхание, сосание и глотание. О готовности Ж КТ к усвоению питания свидетельствуют перистальтические шумы при аускультации, отхождение мекония, отсутствие вздутия живота, рвоты или окрашенного желчью содержимого желудка при аспирации через зонд. Детям с массой меньше 1000 г цельное или разведенное 1:2 грудное молоко или смесь для вскармливания недоношенных в объеме 10 мл/кг/сут вводят через назогастральный зонд с постоянной скоростью или порциями каждые 1-3 ч. При хорошей переносимости объем пита­ния ежесуточно увеличивают на 10-15 мл/кг (не больше чем на 20 мл/кг/сут). По достижении объема 150 мл/кг/сут калорийность питания увеличивают до 24-27 ккал на каждые 30 г массы тела. При высо­кой калорийности питания возрастает риск обезво­живания, отеков, непереносимости лактозы, метео­ризма, поноса, замедленной эвакуации из желудка, рвоты. Внутривенное введение жидкости необхо­димо, пока объем питания не достиг 120 мл/кг/сут. Недоношенным с массой при рождении больше 1500 г первоначально 20-25 мл/кг/сут неразведенного молока или смеси для питания недоношенных вводят порциями каждые 3 ч. В по­следующие дни объем увеличивают, но не больше чем на 20 мл/кг/сут.

При срыгиваниях, рвоте, вздутии живота, за­держке эвакуации из желудка объем питания недоношенного дол­жен быть уменьшен, увеличивать его следует более осторожно. При подозрении на сепсис, некроти­ческий энтероколит, кишечную непроходимость переходят на полное парентеральное питание и продолжают обследование. В неко­торых случаях для достижения прибавки массы тела требуется более 10-12 дней и объем питания 130-150 мл/кг/сут. Однако при хорошем состоя­нии и быстром увеличении объема и калорийности питания прибавка массы тела появляется уже через несколько дней после рождения.

При вскармливании недоношенного через зонд перед каждым кормлением проверяют, не осталось ли в желудке ранее введенного молока или смеси. (В норме при аспирации через зонд не должно быть ничего, кро­ме небольшого количества воздуха и слизи.) При задержке эвакуации из желудка объем питания следует уменьшить и в дальнейшем увеличивать его более постепенно.

К 28 нед. гестационного возраста пищеваритель­ная ферментная система созревает достаточно, что­бы обеспечить переваривание и всасывание белков и углеводов. Жиры всасываются хуже вследствие недостатка желчных солей. Ненасыщенные жир­ные кислоты и жиры грудного молока всасываются лучше, чем жиры коровьего. Недоношенные с массой при рождении до 2000 г при питании материнским молоком или гуманизированными смесями для недоношенных (40% казеина и 60% белков молочной сыворотки), обеспечивающими поступление 2,25-2,75 г/кг/сут белка, прибавляют массу тела достаточно. Как молоко, так и подобные смеси содержат все незаменимые аминокислоты, в том числе тирозин, цистин и гистидин. Относи­тельно высокое содержание белка в питании, как правило, безопасно и переносится хорошо, осо­бенно после первых дней жизни и при быстрой прибавке массы тела. Однако поступление более 4-5 г/кг/сут белка (при вскармливании смесями), несмотря на быстрый рост, приводит к патологи­ческим сдвигам уровня отдельных аминокислот в плазме, повышению азота мочевины крови, гипернатриемии, метаболическому ацидозу, неблагопри­ятно влияющим на развитие ЦНС. Кроме того, вы­сокая концентрация белка и минеральных веществ в высококалорийных сбалансированных молочных смесях заставляет почки выводить большое коли­чество растворенных веществ, что затрудняет под­держание водного баланса, особенно при поносе или лихорадке.

Естественное грудное вскармливание предпо­чтительно для всех новорожденных, включая недоношенных. Молоко не только хорошо переваривается и всасы­вается, но и защищает от целого ряда инфекций, так как нормализует микрофлору кишечника и содер­жит специфические и неспецифические защитные факторы. Естественное питание недоношенных снижает риск некротического энтероколита у недоношенных и риск синдрома внезапной детской смерти. Воз­можно, оно обладает и отдаленным благоприятным действием - улучшает психомоторное развитие и препятствует ожирению в старшем детском и под­ростковом возрасте. Когда объем питания у недоно­шенного ребенка достигает 120 мл/кг/сут, грудное молоко обогащают белком, кальцием, фосфором. В отсутствие грудного молока используют смеси, предназначенные для питания недоношен­ных. По достижении 34-36 нед. послезачаточного возраста в отсутствие у ребенка метаболических рахитоподобных изменений костей эти смеси за­меняют смесями для доношенных, так как относительно высокое содержание в смесях для недоношенных кальция и витамина Д может при­водить к гиперкальциемии.

Количество смеси, обеспечивающее правиль­ный рост, содержит достаточно витаминов, однако часто проходит несколько недель, прежде чем ре­бенок окажется в состоянии съедать такое количе­ство. Следовательно, недоношенным дотация витаминов необходима. Обычно исходят из суточной потребности в них доношенного ребенка, так как потребности недо­ношенных точно не известны. По­требность в некоторых витаминах у недоношенных новорожденных повышена. Так, витамин С уча­ствует в метаболизме фенилаланина и тирозина, всасывание витамина Д других жирорастворимых витаминов и кальция снижено из-за недостаточ­ного всасывания жиров и их потери с калом. Недоношенные склонны к рахиту, но и у них поступление витамина Д не должно в целом превышать 1500 МЕ/сут. Фолие­вая кислота крайне важна для формирования ДНК и пролиферации клеток. У недоношенных ее уровень в сыворотке крови и эритроцитах снижает­ся в первые недели и остается низким 2-3 месяца, поэтому ее дотация считается необ­ходимой, хотя явного благоприятного действия на рост и уровень гемоглобина не оказывает. Дефицит витамина Е встречается редко, но сопровождается усилением гемолиза и у недоношенных, особенно в выраженных случаях, приводит к анемии. Как антиоксидант витамин Е предотвращает перекисное окисление высших полиненасыщенных жир­ных кислот мембран эритроцитов. Потребность в нем повышается в связи с увеличением количества этих кислот в мембранах при питании содержащи­ми их смесями для доношенных детей. Дотация ви­тамина А снижает у недоношенных риск БЛД.

У недоношенных при рождении есть физиологическая анемия, обусловленная постнатальным угнетением эритропоэза, усугубляется недостаточным накоплением железа во внутриу­тробный период и резким увеличением объема кро­ви из-за более быстрого, чем у доношенных, роста, поэтому снижение уровня гемоглобина проявля­ется у них раньше и бывает более значительным. Однако даже у недоношенных при рождении железа в организме достаточно, пока они не удвоят свою массу или не начнут получать зритропоэтин, когда возникает потреб­ность в дотации железа (2 мл/кг/сут).

При правильном питании недоношенных стул бывает 1-6 раз/сутки, консистенция его полужидкая. Настораживать должны не отсту­пления от некой принятой за норму частоты стула, а появление водянистого кала или примеси крови, явной или скрытой, в нем, а также обильного срыгивания или рвоты. В норме недоношенный ребенок незадолго до кормления проявляет беспокойство, а после кормления успокаивается и засыпает.

Организация вскармливания недоношенных детей заключается в своевременном и адекватном их обеспе­чении пищевыми веществами и энергией с первых дней жизни. Своевременно начатое и сбалансированное пита­ние позволяет облегчить течение адаптационного периода и в дальнейшем снизить риск развития ряда заболеваний.

Основными принципами вскармливания недоношенных детей являются:

выбор способа кормления в зависимости от тяжести состояния ребенка, массы тела при рождении и срока гестации;

предпочтение раннего начала питания независимо от выбранного способа (в течение первых 2-3 ч после рождения ребенка и не позднее чем через 6-8 ч);

обязательное проведение минимального энтерального питания при полном парентеральном питании;

использование энтерального кормления в максималь­но возможном объеме;

по окончании раннего неонатального периода обо­гащение рационов питания глубоко недоношенных детей, получающих грудное молоко, «усилителями» или использование смешанного вскармливания с вве­дением в рацион смесей на основе высоко гидролизо-ванного молочного белка или спепциализированных формул для недоношенных детей;

использование при искусственном вскармливании только специализированных молочных смесей, пред­назначенных для недоношенных детей.

Способы вскармливания недоношенных детей

ВСКАРМЛИВАНИЕ ДЕТЕЙ, РОДИВШИХСЯ С МАССОЙ ТЕЛА БОЛЕЕ 2000 Г (СРОК ГЕСТАЦИИ 33 НЕД И БОЛЕЕ)

Новорожденные дети с массой тела более 2000 г при оценке по шкале Апгар 7 баллов и выше могут быть при­ложены к груди матери в первые сутки жизни. Обычно в родильном доме или стационаре устанавливается 7- 8 разовый режим кормления. Для недоношенных детей свободное вскармливание является неприемлемым в связи с неспособностью таких детей регулировать объем высо­санного молока и высокой частотой перинатальной пато­логии, однако возможно ночное кормление. При груд­ном вскармливании необходимо внимательно следить за появлением признаков усталости (периорального и периорбитального цианоза, одышки и др.). Их появление является показанием к более редкому прикладыванию к груди или к полному переходу на кормление сцеженным материнским молоком из бутылочки. Усилия врача долж­ны быть направлены на сохранение грудного вскармлива­ния в максимально возможном объеме, учитывая особую биологическую ценность именно материнского нативного молока для незрелого ребенка и важную роль контакта матери с новорожденным во время кормления.

ВСКАРМЛИВАНИЕ ДЕТЕЙ, РОДИВШИХСЯ С МАССОЙ ТЕЛА 1500-2000 Г (СРОК ГЕСТАЦИИ 30-33 НЕД)

Детям с массой тела 1500-2000 г, находящимся после рождения в состоянии средней тяжести, проводят проб­ное кормление из бутылочки, возможно прикладывание ребенка к груди. При неудовлетворительной активности сосания назначается зондовое кормление в полном или частичном объеме (рис. 6).

ВСКАРМЛИВАНИЕ ДЕТЕЙ, РОДИВШИХСЯ С МАССОЙ ТЕЛА МЕНЕЕ 1500 Г (СРОК ГЕСТАЦИИ МЕНЕЕ 30 НЕД)

Глубоконедоношенные новорожденные вскармли­ваются через зонд. Питание через зонд может быть порционным или осуществляться с помощью метода длительной инфузии (рис. 5). При порционном питании в зависимости от переносимости частота кормлений составляет 7-Юраз в сутки. Глубоконедоношенные дети при данном способе кормления получают недо­статочное количество нутриентов, особенно в ран­нем неонатальном периоде, что диктует необходимость дополнительного парентерального введения питатель­ных веществ.

Длительное зондовое питание проводится с помощью шприцевых инфузионных насосов. Существуют различ­ные схемы проведения длительной инфузии (табл. 54).

Во время ночного перерыва при необходимости вво­дятся растворы глюкозы и раствор Рингера. Для детей с массой тела более 1000 г первоначальная скорость введе­ния молока может составлять 1,5-3 мл/кг/ч. Постепенно скорость увеличивается, достигая 7-9 мл/кг/ч к 6-7-м суткам. Это обеспечивает глубоко недоношенным или

Рис. 6. Способы и методы вскармливание недоношенных детей в зависимости от массы тела

более зрелым новорожденным детям, находящимся в тяжелом состоянии, больший объем питания, чем при порционном вскармливании.

Преимущества проведения длительного зондового кормления по сравнению с порционным введением жен­ского молока или молочных смесей следующие:

увеличивается объем энтерального питания;

сокращается время катаболической направленности обменных процессов;

возможно уменьшение объема, а в ряде случаев и пол­ное исключение парентерального питания;

уменьшение застойных явлений в желудочно-кишеч­ном тракте;

снижение интенсивности и длительности конъюгаци­ей ной желтухи;

поддержание постоянного уровня глюкозы в крови;

сокращение частоты срыгиваний и дыхательных нару­шений, связанных с кормлением.

Если тяжесть состояния ребенка не позволяет про­водить энтеральное питание, назначается парентеральное введение питательных веществ. Необходимый объем рас­творов для частичного парентерального питания подби­рается индивидуально и постепенно уменьшается по мере повышения устойчивости недоношенного новорожденно­го к энтеральному питанию.

Полное парентеральное питание назначается детям, находящимся в очень тяжелом состоянии независимо от их гестационного возраста. Но даже в этих случаях параллельно с парентеральным проводится трофичес­кое (минимальное) энтеральное питание. Минимальное энтеральное питание назначается с целью:

становления и поддержания нормального функцио­нирования кишечной стенки (ферментативная актив­ность, моторика);

предотвращения атрофии слизистой кишечника;

предотвращения застойных явлений в желудочно-кишечном тракте.

Оно должно начинаться в первые 6-24 ч после рождения ребенка. Первоначальный объем питания составляет не более 10 мл/кг/сут и увеличивается пос­тепенно. Предпочтительным является проведение дли­тельной инфузии нативного материнского женского молока с помощью инфузионных насосов, поскольку медленное и продолжительное введение пищи в отли­чие от дробного кормления стимулирует перистальтику кишечника.

Потребность недоношенных детей в пищевых веществах и энергии

С учетом энерготрат потребности недоношенных детей в энергии составляют в течение первых 2 нед жизни до 120 ккал/кг/сут. Калорийность энтерального питания преждевременно родившегося ребенка должна увеличи­ваться постепенно и ежедневно (табл. 55).

К 17-му дню жизни энергоценность рациона недо­ношенного ребенка возрастает до 130 ккал/кг/сут. При искусственном вскармливании она не должна превышать 130 ккал/кг/сут. Использование в питании недоношенных детей женского молока, также как и смешанное вскармли­вание, предполагает повышение калорийности к месяч­ному возрасту до 140 ккал/кг/сут.

При расчете питания недоношенным детям следует пользоваться только калорийным методом. Расчет пита­ния при искусственном вскармливании производится с учетом энергетической ценности используемых смесей.

Начиная со 2-го месяца жизни недоношенного ребен­ка, родившегося массой тела более 1500 г, калорийность рациона снижается ежемесячно на 5 ккал/кг до норм, принятых для зрелых детей, и составляет 115 ккал/кг. Снижение калорийности рациона глубоконедоношенных детей (масса тела менее 1500 г) осуществляется в более поздние сроки - после 3-месячного возраста.

В соответствии с международными рекомендациями недоношенные дети должны получать 3,8-3,0 г/кг/сут белка. Потребление свыше 4 г/кг/сут белка приводит к выраженным метаболическим нарушениям. Установлено, что даже глубоконедоношенные дети достаточно хорошо переваривают, всасывают и утилизируют белок, и чем меньше гестационный возраст ребенка, тем выше его пот­ребность в белке.

Для недоношенных детей особое значение имеет качество белкового компонента. Преобладание казеина в продуктах питания приводит к низкому усвоению белка и к дисбалансу аминокислот. Поэтому при вскармливании незрелых детей могут использоваться только смеси с пре­обладанием сывороточной белковой фракции.

Смеси на основе изолята соевого белка также не долж­ны применяться в питании детей, родившихся раньше срока, поскольку усвоение из них питательных веществ, особенно минеральных, затруднено.

Наиболее оптимальным считается потребление недоношенными детьми 6-6,5 г/кг жира в сутки. Для облегчения процесса усвоения жирового компонента специализированных продуктов, предназначенных для вскармливания недоношенных детей, в их состав вводят среднецепочечные триглицериды, которые всасываются в систему воротной вены без предварительного расщепле­ния, минуя лимфатическую систему.

Преждевременно родившиеся дети не способны в достаточной степени синтезировать длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты из линолевой и линоленовой кислот, поэтому арахидоновая и докозагек-саеновая жирные кислоты вводятся в специализирован­ные продукты для недоношенных детей.

Предполагается, что преждевременно родившиеся дети независимо от вида вскармливания должны полу­чать около 10-14 г/кг углеводов. Сниженная активность лактазы, составляющая на 28-34-й неделях гестации 30% от ее уровня у зрелого новорожденного, затрудняет расщепление лактозы недоношенными детьми. Для улуч­шения усвояемости углеводного компонента в специали­зированных молочных продуктах часть лактозы (15-30%) заменена на декстрин мальтозу.

Виды вскармливания недоношенных детей

ВСКАРМЛИВАНИЕ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ ЖЕНСКИМ МОЛОКОМ

Женское молоко после преждевременных родов имеет особый состав, в большей степени соответствующий пот­ребностям недоношенных детей в пищевых веществах и сообразующийся с их возможностями к перевариванию

и усвоению. По сравнению с молоком женщин, родив­ших в срок, в нем содержится больше белка (1,2-1,6 г в 100 мл), особенно на первом месяце лактации, несколько больше жира и натрия и меньше лактозы при одинаковом общем уровне углеводов. Для молока женщин после пре­ждевременных родов характерно и более высокое содер­жание ряда защитных факторов, в частности, лизоцима. Женское молоко легко усваивается и хорошо переносится недоношенными детьми.

Несмотря на особый состав, молоко преждевременно родивших женщин может удовлетворить потребности в пищевых веществах лишь недоношенных детей с относи­тельно большой массой тела -более 1800-2000 г, в то время как недоношенные дети с меньшей массой тела после окон­чания раннего неонатального периода постепенно начина­ют испытывать дефицит в белке, ряде минеральных веществ (кальций, фосфор, магний, натрий, медь, цинк и др.) и витаминов (В2, В6, С, D, Е, К, фолиевая кислота и др.)

ОБОГАЩЕНИЕ РАЦИОНОВ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ, ПОЛУЧАЮЩИХ ЖЕНСКОЕ МОЛОКО

Сохранить основные преимущества естественного вскармливания и в то же время обеспечить высокие пот­ребности недоношенного ребенка в пищевых веществах становится возможным при обогащении женского молока усилителями (например, «Breast milk fortifier, Фризленд Фудс). Они представляют собой специализированные белково-минеральные или белково-витаминно-мине-ральные добавки, внесение которых в свежесцеженное или пастеризованное женское молоко позволяет устра­нить дефицит пищевых веществ.

Другим способом обогащения рациона, позволяющим сохранить достаточно большой объем женского молока в питании недоношенных детей, является введение специа­лизированных смесей на основе высокогидролизованных белков. Необходимо использовать продукты, отвечающие следующим требованиям: гидролизованная сывороточ­ная белковая фракция, содержание в жировом компонен­те среднецепочечных триглицеридов, отсутствие лакто­зы. Такой состав имеют «Алфаре» (Нестле, Швейцария), «Нутрилак Пептиди СЦТ» (Нутритек, Россия), «Нутрилон Пепти ТСЦ» (Нутриция, Голландия). Они органично вос­полняют недостаточное содержание основных пищевых веществ в грудном молоке, легко усваиваются и хорошо переносятся недоношенными детьми, особенно с низкой массой тела. Достаточным является введение в рационы питания детей, получающих женское молоко, продуктов на основе гидролизатов сывороточных белков в объеме 20-30%. Этому виду вскармливания следует отдавать предпочтение при выхаживании глубоконедоношенных детей и детей, находящихся в тяжелом состоянии. Однако применение смесей на основе гидролизата белка не долж­но быть длительным, и после стабилизации состояния в питании детей необходимо использовать специали­зированные смеси для недоношенных детей, наиболее оптимально соответствующие потребностям таких детей в минеральных веществах.

При отсутствии возможности использования указан­ных специализированных добавок и лечебных смесей на основе высокогидролизованных белков в питании пре­ждевременно родившихся детей необходимо проведение смешанного вскармливания с назначением специализи­рованных молочных продуктов, предназначенных для недоношенных детей (рис. 7-9).

ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

Показаниями к назначению искусственного вскар­мливания недоношенным детям являются лишь полное отсутствие материнского или донорского молока, а также непереносимость женского молока.

В питании детей, родившихся раньше срока, должны использоваться только специализированные смеси, пред­назначенные для вскармливания недоношенных детей, питательная ценность которых повышена по сравнению со стандартными адаптированными продуктами. В пос­ледние годы в состав таких специализированных смесей вводятся длинноцепочечные пол и ненасыщенные жирные кислоты, нуклеотиды и олигосахариды (табл. 56).

Рис. 7. Алгоритм вскармливания детей с массой тела менее 1300 г

* - Предпочтение отдается добавлению к пастеризованному молоку «гидролизата» по сравнению с «усилителем» и специали-

Р ис. 8. Алгоритм вскармливания детей с массой тела от 1300 до 1800 г

Назначение недоношенным детям молочных продук­тов, предназначенных для доношенных детей, приводит к более медленному нарастанию «тощей массы» (прибавка происходит преимущественно за счет жировой ткани), замедлены и темпы скорости роста. Соевые смеси также не должны использоваться в питании недоношенных детей, так как усвоение из них ряда пищевых веществ, особенно минеральных, затруднено.

Отмена специализированных продуктов у недоно­шенных детей и их перевод на стандартные смеси осу­ществляется постепенно. Достижение весовой границы в 2500 г не может служить противопоказанием к дальней­шему использованию специализированных молочных продуктов, предназначенных для недоношенных детей. При вскармливании глубоконедоношенных детей в слу­чае недостаточной прибавки в массе эти смеси в огра­ниченном объеме должны применяться в сочетании со смесями для доношенных детей на протяжении несколь­ких месяцев (до 6-9-месячного возраста). Длительное использование специализированных молочных смесей в небольшом объеме (1/3-1/4 суточного объема) позволяет в наибольшей степени обеспечить недоношенных детей с массой тела при рождении менее 1800-2000 г питатель­ными веществами, увеличить скорость роста и предо­твратить развитие остеопении и железодефицитной ане­мии. При этом обязательным является расчет рационов питания не только по калорийности, но и по содержа­нию основных пищевых веществ (особенно белка).

В настоящее время разрабатываются и специальные смеси для недоношенных детей, которые необходимо использовать после выписки из стационара. По составу они занимают промежуточное положение между спе­циализированными смесями для недоношенных детей и стандартными молочными смесями. Такие продукты позволят наиболее оптимально обеспечить потребности недоношенных детей в этот период.

ВВЕДЕНИЕ ПРИКОРМА НЕДОНОШЕННЫМ ДЕТЯМ

Продукты прикорма вводятся недоношенным детям с 4-5-месячного возраста. Поскольку для маловесных детей, получивших массивную, в том числе антибактери­альную терапию, характерны дисбиотические изменения и различные нарушения моторики ЖКТ, очередность введения продуктов имеет свои особенности.

Расширение рациона питания начинается за счет введения фруктового пюре, овощного пюре или каши. Предпочтение следует отдавать продуктам промышлен­ного производства для детского питания, так как при их приготовлении используется экологически чистое сырье, они имеют гарантированный состав и соответствующую степень измельчения, обогащены витаминами и мине­ральными веществами. Введение прикорма начинают с монокомпонентных продуктов. Каши могут назначаться раньше овощного или фруктового пюре (особенно при наличии у ребенка гипотрофии или железодефицитной анемии), но не ранее 4-месячного возраста. Первыми вводятся безглютеновые (гречневая, рисовая, кукуруз­ная) и безмолочные каши. Они разводятся теми молоч­ными смесями, которые в данное время получает ребе­нок. Каши не должны содержать какие-либо добавки (фрукты, сахар и др.).

При тенденции к развитию железодефицитной анемии мясо может вводиться с 5,5-месячного возраста, учитывая хорошее усвоение из него гемового железа. Творог назнача­ется после 6 мес, так какдефицит белка в первом полугодии восполняется за счет частичного использования высоко­белковых смесей, предназначенных для вскармливания недоношенных детей, что является предпочтительным.

Соки целесообразно вводить позднее, после 5-6 мес, поскольку при раннем назначении они могут прово­цировать срыгивания, колики, диарею, аллергические реакции.

Материалы для данной главы также предоставлены: д.м.н., проф. Байбариной Е.Н., д.м.н. Степановым А.А. (Москва), к.м.н. Лукояновой О.Л. (Москва), Андреевой А.В. (Москва).

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Разделы медицины: Неонатология, Педиатрия

Общая информация Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «30» сентября 2015 года
Протокол № 10

Парентеральное питание – это вид искусственного питания или нутритивной поддержки, при котором все питательные вещества или определенная часть вводятся в организм внутривенно, минуя желудочно-кишечный тракт.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Парентеральное питание новорожденных

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:

Сокращения, используемые в протоколе:

АД - артериальное давление;

АТФ - аденозинтрифосфат;

БЛД - бронхо-легочная дисплазия;

ИВЛ - искусственная вентиляция легких;

ОНМТ - очень низкая масса тела (1000-1500г);

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии;

ОЦК - объем циркулирующей крови;

ПП - парентеральное питание;

ЦНС - центральная нервная система;

ЧСС - частота сердечных сокращений;

ЭНМТ - экстремально низкая масса тела (500-1000 г).

Дата разработки протокола : 2015 год.

Пользователи протокола : неонатологи, детские анестезиологи-реаниматологи, педиатры, диетологи пери - и неонатальных отделений.

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++или+), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Классификация

Классификация:

- полное ПП – когда оно полностью компенсирует потребность в питательных веществах и энергии, без участия желудочно-кишечного тракта;

- частичное ПП – когда часть потребности в питательных веществах и энергии компенсируется за счет поступления их через желудочно-кишечный тракт.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Оценка объема жидкости: При назначении парентерального питания с нутритивными целями определяется необходимостью следующих процессов (УД – А):

Обеспечения экскреции мочи для элиминации продуктов обмена;

Компенсация неощутимых потерь воды с испарением с кожи и при дыхании (повышение температуры тела, нарастание частоты дыхания >60/мин.);

Обеспечение формирования новых тканей. Для нарастания массы на 15-20 г/кг в сутки требуется от 10 до 12 мл/кг воды в сутки (0,75 мл/г новых тканей);

Восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК) при шоке.;

Предотвращение потери массы тела у недоношенных новорожденных (менее 2% от массы при рождении).

В период транзиторной убыли массы тела концентрация натрия (Na+) в экстрацеллюлярной жидкости возрастает. Ограничение Na+ в этот период понижает риск некоторых заболеваний у новорожденных, но гипонатриемия (2500

60-70 70-80 90-100 110-160

Необходимо полное покрытие всех компонентов потребляемой энергии с помощью парентерального и энтерального питания. Только при наличии показаний к полному ПП все потребности необходимо обеспечивать парентеральным путем. В остальных случаях парентерально должно вводиться лишь то количество энергии, которое недополучено энтеральным путем. Наиболее высокая скорость роста характерна для наименее зрелых детей, поэтому необходимо как можно раньше обеспечить ребенка энергией для роста. В транзиторный период необходимо предпринимать усилия для минимизации потерь энергии (выхаживание в условиях термонейтральной зоны, ограничение испарения с кожи, охранительный режим). В 1-3-е сутки жизни обеспечьте поступление энергии, равной обмену покоя, 45-60 ккал/кг. Необходимо увеличивать калорийность ПП ежедневно на 10-15 ккал/кг с целью достижения калорийности 105 ккал/кг к 7-10-м суткам жизни.

При частичном ПП теми же темпами необходимо увеличивать суммарное поступление энергии с целью достижения калорийности 120 ккал/кг к 7-10-м суткам жизни. Отмену ПП необходимо проводить, только когда калорийность энтерального питания достигнет не менее 100 ккал/кг. После отмены ПП должен быть продолжен контроль антропометрических показателей, производите коррекцию питания.

При невозможности достижения оптимального физического развития при исключительно энтеральном питании должно быть продолжено парентеральное питание. Примерный расход энергии у недоношенных новорожденных представлен в табл. 2.

Таблица 2 . Компоненты энергетического обмена у недоношенных детей

Жиры являются более энергоемким субстратом, чем углеводы. Белки у недоношенных детей также частично могут использоваться организмом для получения энергии. Избыток небелковых калорий вне зависимости от источника используется для синтеза жиров.

Белки – это важный источник пластического материала для синтеза новых белков, и энергетический субстрат, у детей с ЭНМТ и ОНМТ. 30% поступающих аминокислот может использоваться для целей синтеза новых белков в организме ребенка. При недостаточной обеспеченности небелковыми калориями (углеводами, жирами) доля белка, используемого для синтеза энергии, увеличивается, а на пластические цели используется меньшая доля, что нежелательно. Дотация аминокислот в дозе 3 г/кг в сутки в течение первых 24 часов после рождения у детей с ОНМТ и ЭНМТ безопасна и связана с лучшей прибавкой массы (УД – А);.

Препараты альбумина, свежезамороженной плазмы и других компонентов крови не являются препаратами для парентерального питания. При назначении парентерального питания их не следует принимать в расчет в качестве источника белка.
Метаболический ацидоз не является противопоказанием к применению аминокислот. Необходимо помнить, что метаболический ацидоз в большинстве случаев является проявлением другого заболевания, не имея отношения к применению аминокислот у новорожденных.

Потребность в белках:

Потребность в белке определяется количеством белка, исходя из количества, необходимого на синтез и ресинтез белка в организме (запасаемый белок), идущего на окисление как источник энергии и количества экскретируемого белка.

Оптимальное количество белка или аминокислот в питании определяется гестационным возрастом ребенка, так как композиционный состав тела меняется по мере роста плода.

У наименее зрелых плодов в норме скорость синтеза белка выше, чем у более зрелых, большую долю во вновь синтезированных тканях занимает белок. Поэтому чем меньше гестационный возраст, тем больше потребность в белке.

Оптимальное соотношение белка и небелковых калорий в питании плавное, меняется от 4 г/100 ккал и более у наименее зрелых недоношенных до 2,5 г/100 ккал у более зрелых. Это позволяет моделировать композицию массы тела, характерную для здорового плода.

Тактика дотации белков: Стартовые дозы, темп увеличения и целевой уровень дотации белка в зависимости от гестационного возраста указаны в таблице 3.

У детей с массой тела при рождении менее 1500 г дотация парентерального белка должна оставаться неизменной до достижения объема энтерального питания 50 мл/кг в сутки.

1,2 г аминокислот из растворов для парентерального питания эквивалентен примерно 1 г белка. Для рутинного расчета принято округлять это значение до 1 г.

Обмен аминокислот у новорожденных имеет ряд особенностей, поэтому для проведения безопасного ПП следует использовать препараты белка, разработанные с учетом особенностей обмена аминокислот у новорожденных и разрешенные с рождения (0 месяцев). Препараты для ПП взрослых не должны применяться у новорожденных.

Дотация аминокислот может осуществляться как через периферическую вену, так и через центральный венозный катетер.

Контроль безопасности и эффективности дотации белка На сегодняшний день не разработано эффективных тестов, позволяющих контролировать достаточность и безопасность парентерального введения белка. Оптимально использовать для этой цели показатель азотистого баланса, однако в практической медицине для интегральной оценки состояния белкового обмена используется мочевина.

Контроль уровня мочевины информативен в отношении безопасности применения аминокислот, начиная со 2-й недели жизни. Исследование следует проводить с периодичностью 1 раз в 7-10 дней. При этом низкий уровень мочевины (2000

Жидкость, мл/кг/сутки от 80-100 80-100 80-100 80-100 60-80 до 150-160 150-160 150-160 150-160 140-160 Белки*, г/кг/сутки стартовая доза 2,5-3,0 2,0-3,0 2,0-3,0 2,0-3,0 1,0-1,5 оптимальная доза 4,0 4,0 3,0-3,5 3,0 2,0 максимально допустимая доза** (ЭП+ПП) 4,5 4,0 3,5 2,5 - шаг 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 Жиры, г/кг/сутки стартовая доза 2,0-3,0 1,0-3,0 1,0-3,0 1,5 1,0 шаг (г/кг в сутки) 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 минимальная доза при необходимости ограничения дотации 0,5-1,0 максимально допустимая доза при полном ПП (г/кг в сутки) 3,0 максимально допустимая доза при частичном ПП (суммарно ЭП+ПП) 4,5-6,0 3,0-4,0 3,0 3,0 3,0 Углеводы от (мг/кг в 1 мин) 4,0-7,0 до (мг/кг в 1 мин) 4,0-7,0 4,0-7,0 5,0-7,0 6,0-7,0 6,0-8,0 максимально допустимая доза при полном ПП (г/кг в сутки) 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0 шаг (мг/кг в 1 мин) 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0-2,0 Примечание.
* Белковая нагрузка не изменяется до достижения объема энтерального питания 50 мл/кг в сутки.
** точно не определена, потребность повышается при состояниях, сопровождающихся высоким катаболизмом (сепсис).

Потребность в углеводах рассчитывается на основе потребности в калориях и скорости утилизации глюкозы. В случае переносимости углеводной нагрузки (уровень глюкозы в крови не более 8 ммоль/л) углеводную нагрузку следует увеличивать ежедневно на 0,5-1 мг/кг в 1 мин, но не более 12 мг/кг в 1 мин. Тактика дотации углеводов 1 г глюкозы содержит 3,4 кал.

Тактика назначения представлена в таблице 3.

Контроль безопасности и эффективности дотации углеводов осуществляется путем мониторирования уровня глюкозы в крови.Гипогликемия - состояние, опасное для жизни, которое может привести к инвалидности.

Уровень глюкозы в крови составляет от 8 до 10 ммоль/л, углеводную нагрузку не следует увеличивать. Необходимо помнить, что гипергликемия часто является симптомом другого заболевания, которое следует исключить.
Уровень глюкозы в крови пациента остается

Глюкозо-/гликоген резервы недоношенных детей очень малы и их хватает всего на несколько часов. Замедленный рост головного мозга вызванный недостатком питательных веществ не компенсируется позднее даже достаточным питанием. Первичная цель должна состоять в том, чтобы как можно быстрее воссоздать фетальную ситуацию полного парентерального питания, а затем постепенно осуществить переход на энтеральное питание.

Цели энтерального питания
Сразу же постнатально у недоношенных детей необходимо быстро начинать парентеральное питание для продолжения физиологического внутриутробного умбиликального транспорта питательных веществ, так как энергетические резервы очень малы и необходимо предотвратить катаболические процессы. У недоношенного весом 100 г количество циркулирующей глюкозы составляет 0,15 г и его хватает только на 8 минут, накопления гликогена определяются в количестве 5 г и их достаточно приблизительно на 5 часов.

Переход с парентерального на энтеральное питание. Следует стремиться к раннему началу энтерального питания, чтобы время парентерального питания, сопровождающегося риском бакте-риальных инфекций, сократить до минимума. Последнее требует сосудистого доступа, что приносит боль ребенку и связано с дополнительными затратами ресурсов ухаживающего персонала. Паравенозные инфузии могут вызывать локальные некрозы, особенно при высоких концентрациях кальция. Кроме того, парентеральное питание стоит дороже, чем энтеральное.
Физическое развитие. До тех пор пока в контролированных рандомизированных интервенционных исследованиях не определен лучший стандарт, развитие плода рассматривается как стандарт и для недоношенного. Эта концепция возникла из наблюдения того, что у многих видов животных развитие головного мозга проходит по плану роста по времени специфичного для каждого вида. Отставание в росте головного мозга в результате недостатка питательных веществ в это время далее не может быть исправлено и при достаточном питании.

У человека это временное окно церебрального роста открыто с последнего трименона берменности до 2 года жизни.
У недоношенных психомоторное развитие кажется остается ограниченным на длительное время, если во время новорожденности окружность головы оказывается ниже 10 персентили.

В одном из контролированных рандомизированных исследований недостаточное поступление энергии в первые 3 недели жизни у недоношенных привело не только к снижению роста тела, но и к остаточным огранчиниям интеллектуального развития.

Требуемые количества питательных веществ
Если персентили веса при рождении сопоставить с персентилями внутриутробного роста, то можно рассчитать, что наибольший прирост 35 г/в день достигается на 35 неделе. В отношении веса тела ежедневная прибавка в весе пребывает константной 17 г/кг веса тела до 35 недели беременности (SSW) (достижение 50 персентили веса при рождении). При этом оказывается, что до 35 недели существует константа потребности в питательных веществах.
При анализах всего тела мертворожденных детей в отношении всех исследованных элементов была установлена узкая линейная взаимосвязь между весом тела и содержанием субстрата. Это по-казывает, что прирост массы тела во всей изученной области от 500 до 4000 г однородно связан. При приросте с 500 до 510 г требуется такое же количество азота, кальция и фосфора, что и при увеличении массы с 3000 до 3010 г.

Из совокупности скорости роста с составом тела количественно становится очевидным, какие ко-личества отдельных элементов увеличиваются у плода ежедневно на кг веса тела.

Величина прироста предполагает поступление достаточного количества питательных веществ.
. Неполная энтеральная резорпция, потери через почки и желудочно-кишечный тракт, а также необходимость осуществления общей поддержки, обуславливают потребности в питательных веществах превышающих величину прироста.
Коэффициент из потребности питательных веществ и величины прироста существенно вариирует между отдельными питательными веществами и, кроме того, может с увеличением возраста меняться (например, кальций). Этот метод расчета потребности в питательных веществах получил название факториальный расчет потребности. То что эти теоретически выведенные количества потребности относятся и к постнатальному росту недоношенных, было показано в многочисленных рандомизированных интервенционных исследо-ваниях (экспериментальный расчет потребности). Так прирост по весу, длине и периметре головки с возрастанием поступления протеинов в пределах от 2,2 до 4 g/kg/в день происходит линейно. Эти эффекты однако наблюдаются только при достаточном поступлении энергии (>100 kcal/kg в день, >419 kJ/kg в день).

Ранее начало энтерального питания - Pro и Contra
Околоплодные воды заглатываются на протяжении наибольшей части беременности, что вероятно способствует росту кишечника. Так диастально от атрезии двенадцатиперстной кишки происходит атрофия кишечника. К концу третьего трименона плод заглатывает ежедневно 500 мл оклоплодных вод и при этом получает около 3 г протеина. Поэтому вероятно справедливо, чтобы очень маленьким недоношенным детям уже в первые дни после рождения давать часто пищу в маленьких ко-личествах. Некротизирующий энтероколит (NEK), который почти исключительно (в 90%) развивается у вскармливаемых недоношенных, до сих заставляет многих неонаталогов, прежде всего северо-американских, относить начало энтерального питания недоношеных на несколько недель. Эта практика противоречит результатам первых рандомизированных интервенционных исследований, согласно которым раннее кормление не ассоциирует с увеличением NEK. В проведенном мультицентрическом исследовании 99 недоношенных с весом менее 1000 г со стандартизированным ранним началом энтерального поступления питания начиная с 48 часов жизни, NEK развился только у 5 детей.

Основания откладывать энтеральное питание до удаления катетеров вен и артерии пупочного канатика (NAK и NVK) изучены недостаточно. В любом случае, в новых исследования следует также учитывать положение NAK (высокое или глубокое). В небольшом рандомизированном исследовании NAK при глубоком положении не ассоциировал с непереносимостью пищи.

Переносимость
Переносимость пищи проверяется на основании нижеследующих критериев:
. охват живота
. остаточный объем желудка до кормления (при зондовом питании)
. окраска остатков желудочного содержимого
. окраска стула и его частота
. результаты абдоминального исследования
Системные исследования по оценке этих критериев измерения количества питания отсутствуют.

Охват живота
Он увеличивается в размерах при полном энтеральном питании недоношенных, как и у плодов, строго пропорционально весу тела., однако колеблется в течение цикла питания на 3,5 см (95 персентиля). Относительный охват живота (охват живота/вес тела) увеличивается при падении веса гиперболически. Эти данные измерения подтверждают визуальное впечатление того, что маленькие, находящиеся на полном энтеральном питании недоношенные, имеют толстый живот.

Скачкообразное увеличение охвата живота должно всегда являться поводом для поиска симптомов (признаков) NEK.

Остатки желудочного содержимого
Зеленое желудочное содержимое у зрелого новорожденного расценивается как фактор риска NEK (I стадия). У недоношенных, наоборот, при отсутствие других признаков непереносимости этому не придается особого значения. Определенная величина дуоденально-гастрольного рефлюкса представляется физиологической. Также возможно непредвиденное дуоденальное ошибочное положе-ние желудочного зонда.

Невозможно определить никаких пограничных значений препрандиального объема желудочного содержимого.
Все выбранные при изучении литературу по проведению питания пограничные значения были ус-тановлены произвольно. Протоколы питания, устанавливающие определенный процент от введен-ного количества пищи в качестве критического остаточного объема желудочного содержимого, приводят к тому, что в самом начале при небольших количествах пищи проведение питания бло-кируется, так как объем остаточного содержимого желудка и количества пищи не коррелируют друг с другом. Также и для недоношенных менее 1000 г выбранные границы от 2 до 3 мл оказа-лись неподходящими. Критическое пограничное значение 5 мл/кг может рассматриваться как на-дежное, после того как в одном из крупных исследований по проведению питания с применением этого значения частота NEK оказалась менее 3% . Вероятно это пограничное значение будет и да-лее применяться.

Лонгитудиналные измерения объема остаточного желудочного содержимого весьма неподходя-щее средство для своевременной идентификации детей с высоким риском NEK. При скачкообраз-ном увеличении следует проводить поиск признаков NEK, особенно, если оно сопровождается другими признаками непереносимости питания.

Выделение мекония
Проходящий интенстинальный пассаж является важной предпосылкой становления питания. При этом время выделения первого мекония не имеет никакого значения, так как его всегда можно спровоцировать, например, с помощью клизмы. Также опустошение толстого кишечника всегда достигаемо. Решающим является выделение мекония из тонкого кишечника. Здесь терминальный илеум предствляет критическую область. Болусная мекониальная и молочная обструкция прояв-ляются обычно именно там. Если не наступает спонтанного улучшения и с помощью массажа жи-вота, и введенное контрастное вещество в толстый кишечник не может достичь термианльного Il-eum или заполнить его, то появляются показания для операции.

Длительно растянутое выделение мекония сигнализирует о нарушенной интестинальной мотильно-сти и ассоциирует с задержкой становления питания.

Нет никаких установленных методов ускорения выделения мекония и установления интестинально-го пассажа. В клинической практике (не подтвержденное рандомизированными исследованиями) хорошо зарекомендовало себя оральное введение изомолярного разбавленного водорастворимого контрастного вещества (например, Solutrast 300; 5 ml/kg), чтобы после радиологического исключе-ния обструкции форсировать выделение мекония. Радиологический контроль через 12 часов пока-зывает продвижение. Следует ли в дальнейшем подключать контроль за функцией щитовидной железы, так как даже неионизированные контрастные вещества могут содержать в небольшом ко-личестве свободный йод, пока не изучено. Также альтернативно применяемые методы, такие как ректальная аппликация смесей ацетилцистеин-гастрографин или Tween 80, не изучались в интер-венционных исследованиях.
. Если имеются клинические признаки нарушения пассажа мекония в области терми-нального илеума, то всякое энтеральное поступление молока является критическим.
Растворы углеводов или электролитов могут также применяться для стимуляции кишечника, так как они полностью резорбируются.

Propulsivum Cisaprid в связи с ассоциированым с ним удлинением времени QT изъят с рынка. Ан-тибиотик эритромицин, мотилинагонист, ускорял существенно построение питания (терапевтическое показание) в одном из рандомизированных исследований на недоношенных детей с весом 1000-1500 г, которые в 14 дней переносили менее 75 мл/кг молока, в дозировке 4-кратно по 2,5 mg/kg орально. Профилактическое в низкой дозировке лечение всех недоношенных детей эритромици-ном, в связи с благоприятствием для появления резистентных бактерий, расценивается весьма критически.

Результаты абдоминального обследования
Даже при мягком животе и нормальных или отсутствующих остатках желудочного содержимого отдельные, видимые, дилатированные, выстоящие петли кишечника в совокупности с персисти-рующим пальпируемым сопротивлением, особенно в правой нижней части живота, указывают на нарушения пассажа. При этом следует предполагать обструкцию в области терминального илеума и далее молоко не должно более вводиться, даже если не определяется повышенного количества желудочных остатков.

Зондовое питание и переход
В связи с недостаточной зрелостью координации сосания глотания и при сроке менее 34 SSW гес-тационного возраста часто требуется зондовое питание. Назальные зонды представляют сущест-венное препятствие дыханию и поэтому должны выбираться как можно более тонкие. Оральные зонды при раннем начале применения хорошо переносятся. Дуоденальное положение зонда для обхождения опорожнения желудка мало изучено и, вероятно, связано с более высокой величиной осложнений. Продолжительное зондирование в отличие от болусного зондирования должно резер-вироваться для особых показаний, хотя оно в физиологических экспериментах кажется имеет и достоинства (меньшее влияние на остаточный объем легких, упорядоченная интердигестинвая пропульсивная перистальтика, более быстрое опорожнение желудка). Во многих контролированных исследованиях не было отмечено никакого преимущества в отношении скорости создания питания, гастроинтестинальных осложнений и роста.

Ранее предложение орального питания респираторно стабильным детям определенно возможно до 30 SSW.

Может ли ранняя стимуляция сосания и глотания ускорить переход на оральное питание, пока не исследовано (улучшение координации сосания глотания?). Также ускоряет ли переход и возможно ли при этом избегать зондовых осложнений проводя раннее удаление желудочного зонда при на-личии стагнации роста, пока не изучено. В одном контролированном рандомизированном иссле-довании гимнастика основания рта ускоряла переход на полное оральное питание. Важно, что се-годня в отличие от прошлого, практически все крайне маленькие недоношенные, даже при поздней стимуляции сосания-глотания, выписываются без желудочного зонда.

Минимальное энтеральное питание
В то время как в континентальной Европе, начиная приблизительно с 1980 года недоношенные де-ти все более раньше переводились на энтеральное питание, то очень маленьким недоношенным, особенно во многие северо-американских клиниках, еще и сегодня в первые недели жизни неиз-менно отказывается в энтеральном питании. Чтобы избежать интестинальной атрофии там был раз-работан концепт «минимального энтерального питания» (MEN , «trophic feeding», «intestinal prim-ing»). MEN предполагает ежедневное поступление менее, чем 25 ml/kg молока, сопровождаемым полным парентеральным питанием (TPN), в течение по меньшей мере 5, скорее 14 дней, не рас-сматривая вопроса об увеличении питания.

MEN преследует цель способствовать созреванию желудочно-кишечного тракта, подготовить ки-шечник к интестинальному питанию и, вместе с тем, сократить время до полного энтерального пи-тания и, наконец, снизить частоту NEK. Этому концепту однако противоречит наблюдение того, что NEK развивается тем позднее (после 2 недели), чем меньше и незрелее недоношенный ребенок. В 17 контролированных и рандомизированных исследованиях проводилось сравнение TPN плюс MEN с исключительно TPN без энтерального поступления пищи, без того чтобы проявилось клини-чески значимое преимущество или снижение частоты NEK. Из экспериментов на животных извест-но, что при используемый при MEN объем пищи слишком мал, чтобы оказывать какой либо значи-мый физиологический эффект.

Состояние исследований. До сих пор существует только одно контролированное рандомизиро-ванное исследование, в котором MEN сравнивался с ранним устроением питания. В группе MEN у 1 из 74 (1,4%) детей развился NEK, при раннем энтеральном устроении питания это произошло у 7 из 70 детей (10%, p<5%). Эта работа получила противоречивую оценку. Она была прекращена по-сле промежуточной оценки, целевой критерий (NEK) оценивался не в слепую, поступление молока началось только на 10 день в обеих изучаемых группах, так что не осуществлялось ни одного из концептов питания, и наконец критике подвергся и статистический дизайн. Таким образом ответ на этот важный вопрос и далее остается без ответа.

Увеличение количества пищи
Ее скорость не является существенным фактором риска NEK. В 3 рандомизированных исследова-ниях были оценены величины возрастания 10-35 ml/kg в день, при этом не было выявлено никакого влияния на частоту NEK. При раннем энтеральном построении питания у недоношенных детей ме-нее 1500 г при величине увеличения в 16 ml/kg в день частота NEK составляла 3% .

Переход с парентерального питания на энтеральное питание

Энтеральные потребности в энергии и пище в связи с неполной резорпцией и собственными по-требностями кишечника, то есть First-pass-Metabolismus, превышают таковые перэнтерального пи-тания (см. Потребности в питательных веществах). Небольшие энтеральные количества пищи (<50 ml/kg/ в день) поэтому не учитываются в балансе питательных веществ при полном (100%) парентеральном питании. При более высоких энтеральных количествах пищи можно подходить в общем или дифференцировано.

При общем подходе полное парентеральное питание уменьшается на 50%, как только энтеральный объем пищи (молоко для недоношенных или женское молоко) вводится в пределах 51-100 ml/kg/в день. При более высоких количествах молока парентерально исключительно вводится глюкоза во избежании гипогликемии.

При дифференцированном подходе парентеральное поступление отдельных питательных веществ и электролитов устанавливается на основании ежедневной потребности и соответствующей кон-центрации в плазме. Для кальция и фосфата, кроме того, учитываются концентрации в спонтанной моче. В отношении витаминов и микроэлементов представляется оправданным и далее оценивать потребности. Поскольку поступление протеина не измеряется на основании аминокислот в плазме, то следует учитывать, что энтеральные потребности в протеине приблизительно на 0,5-1 g/kg/в день выше парентеральной потребности в аминокислотах.

Вид питания для недоношенных

Недоношенные нуждаются в более высоком поступлении питательных веществ, чем рожденные в срок, так как они должны быстрее расти. Поэтому они должны вскармливаться или обогащенным материнским молоком или питанием для недонршенных детей. Это обогащенное питательными веществами питание должно по меньшей мере даваться до рассчетного срока родов и при отста-вании в росте (<3.-10. персентили) и далее до достижения возраста 3-6 месяцев. Это вероятно имеет большее значение для мальчиков, чем для девочек.
Важнейшее качество питания для начала кормления состоит в том, чтобы оно хорошо транспорти-ровалось и не приводило к обстипации или обструкции. Питательная ценность может при этом, как и у материнского молока, быть недостаточной. Хотя даже данные касающиеся научно доказанных (контролированные рандомизированные исследования) возможных преимуществах материнского молока для недоношенных обескураживающи, тем не менее, не в последнюю очередь возможные физиологические преимущества с материнской стороны говорят за то, чтобы прежде всего отда-вать предпочтение супплементированному материнскому молоку перед питанием новорожденных. Этот подход сохраняет выработку молока. И дает матери возможность позднее вскармливать ребенка грудью.

Материнское молоко должно назначаться недоношенному ребенку.

Так как не только энергии, но всех питательных веществ содержится недостаточно, то индустри-альным добавкам отдается предпочтение перед домашними смесями углеводов-жиров-протеинов. Супплементация в исследованиях вводилась с поступления материнского молока в 100 ml/kg/в день и, кажется не оказывала никакого влияния на переносимость, даже если и отсутствовали прямые сравнительные исследования.

Существенная проблема супплементации женского молока имеющимися в продаже в Германии и Северной Америке супплементом состоит в том, что все они рассчитаны исходя из содержания пи-тательных веществ ранее отсосанного материнского молока. Содержание протеина в отсосанном материнском молоке однако снижается, например в первые 6 недель с 1,7 g/dl до ниже 0,9 g/dl. Чтобы и далее покрывать потребность в питательных веществах и, особенно в протеине, сущест-вует возможность «слепого» без измерения способа через несколько недель добавлять протеино-вый порошок или более высокое количество супплемента. Ориентировка на концентрацию амино-кислот в плазме или концентрацию азота делает возможным соответствующее потребности поступ-ление протеина. В связи с вариирующим содержанием питательных веществ в материнском моло-ке отдельные клиники перешли на проведение анализа их состава через регулярные промежутки времени (например, еженедельно), чтобы проводить целенаправленную супплементацию. При не-достаточном росте может иметь преимущество осуществление перехода на питание для недоно-шенных и, вместе с тем, на определенное поступление питательных веществ.

Насколько следует придавать значение бактериальной колонизации материнского молока, систем-но не изучалось. Весьма существенно, что не проводилось никаких контролированных рандомизи-рованных сравнительных исследований в отношении возможных преимуществ или недостатков между супплементирвоанным материнским молоком и питанием для недоношенных детей. Верти-кальная передача цитомегалии через сырое женское молоко у недоношенных детей может вызы-вать жизне-угрожающие цитомеаловирусные инфекции. Таковые наблюдения в Тюбингине и 3 на-ших пациентов побудили некоторых неонаталогов не давать недоношенным со сроком гестации <30 недель никакого сырого материнского молока, если матери являются CMV-IgG-позитивными. Исходили из того, что недоношенные, начиная с гестационного возраста 30 SSW с уже к этому сроку зрелым трансплацентарным трансфером анттел, достаточно хорошо защищены.

Питание недоношенных детей на основе протеин-гидролизата ускоряет, по сравнению с обычным питанием для недоношенных детей (нативный протеин), желудочно-кишечный пассаж и построение питания.

Редуцированное высвобождение -Casomorphinen могло бы также, как и более высокие концен-трации мотилина, способствовать этому эффекту. В отличие от результатов ранее проведенных ис-следований с помощью современных гидролизатов белка в плазме достигаются такие же концен-трации аминокислот, как и при питании нативным протеином молока.

Концентрации кальция и фосфора при начальном питании во время комплементарного паренте-рального питания могут оказаться столь же низкими, как и в материнском молоке и, поэтому веро-ятно могут действовать антипутридно. С поступления молока в 100-150 ml/kg/ в день должна про-водится соответствующая потребности супплементация. В связи с низкой резорпцией кальция тре-буется более высокое Ca/P-соотношение в питании, как это имеет место быть в организме (1,4: 1).

Диагностика при замедленном росте (<17 g/kg/d)

Она должна осуществляться согласно следующим этапам:
1. Расчет поступления субстрата и энергии - при питании материнским молоком необходимо учи-тывать, что содержание питательных веществ сильно колеблется индивидуально и несмотря на достаточное поступление по объему получается очень мало питательных веществ.
2. Анализ кислотно-щелочного баланса для выявления гиперхлоремического ацидоза - Только при оральном или энтеральном поступлении лактат-глюконата или гидрогенкарбонат солей можно у некоторых несмотря на достаточное поступление энергии не прирастающих детей со значения-ми рН <7,3 достичь роста.
3. Анализ резорпции питательных веществ, мочевины или концентраций аминокислот в плазме. Следует стремиться при достаточном поступлении энергии поступления протеина увеличивать до тех пор пока мочевина в плазме не окажется на уровне 30-35 mg/dl и таким образом укажет на переизбыток поступления белка.

Супплементация железом
Американская Академия Педиатрии рекомендует недоношенным детям в возрасте 2 месяцев или, если их вес не достигает 2000 г, или при выписке домой начинать проводить супплементацию же-лезом в дозе 2-3 mg/kg. Теоретические соображения привели к рекомендации, что самое позднее начинать назначение железа тогда, когда вес при рождении увеличится в 1,6 раза. К этому вре-мени врожденные накопления железа в гемоглобине иссякнут, и более не может образовываться никакого гемоглобина необходимого для увеличения объема крови. Потери связанные с диагно-стическими мероприятиями при этом не учитываются. Поэтому при рождении ребенок весящий 500 г согласно этому должен получать супплементацию железа начиная с веса 800 г. В одном рандо-мизированном исследовании с ранним (как только скармливается 100 ml молока в день на кг веса в день) и поздним (61 день) начале назначения железа при раннем начале реже отмечались дефи-цит железа или требовалась трансфузия после 14 дня жизни. Из-за плохой и индивидуально раз-личной резорпции у отдельных детей, даже при дозе 8 mg/kg железа ежедневно, определяется анемия, реагирующая на еще более высокую дозу (12-16 mg/kg).

Недоношенные дети сразу же постнатально должны получать парентеральное пита-ние, переход на энтеральное питание должен происходит как можно скорее.
. Потребность в питательных веществах превышает величину прироста, коэффициента потребности питательных веществ и величина прироста вариирует как в зависимости от питания, так и от возраста ребенка.
. Переносимость энтерального питания определяется на основании охвата живота, объема остаточного желудочного содержимого перед кормлением, цвета содержимого желудка, окраски стула и его частоты и по результатам абдоминального обследова-ния. При скачкообразном увеличении охвата живота или объема остаточного желу-дочного содержимого всегда следует искать признаки NEK. Не устраняемая мекони-альная или молочноболусная обструкция в терминальном илеуме является показани-ем для оперативного лечения.
. Женское молоко должно быть обогащено. При недостаточном росте при достаточном поступлении энергии концентрация мочевины менее 20-30 mg/dl указывает на возмож-ный недостаток белка. При недостаточном росте переход на питание для недоношен-ных детей и, вместе с тем, на установленное поступление питательных веществ может иметь преимущества.
. Необходима достаточное возмещение железа. Оно должно происходить как можно раньше, приблизительно начиная с потребления молока 100ml/kg.